隨著實(shí)驗(yàn)診斷的進(jìn)展，我們已擁有眾多方法對(duì)腎臟早期損傷、損傷程度、損傷性質(zhì)及損傷部位等進(jìn)行評(píng)估。臨床醫(yī)生首先要明確這些診斷手段的設(shè)計(jì)原理及用途，了解該方法診斷的特異性、敏感性及使用價(jià)值，以及其局限性及可能的影響因素等，結(jié)合病情特點(diǎn)、文化背景、接受程度乃至經(jīng)濟(jì)狀況等合理選擇有效而經(jīng)濟(jì)的診斷項(xiàng)目。對(duì)于臨床上有可能發(fā)生腎損害的各種情況，如：感染、藥物或者化學(xué)毒性、糖尿病、高血壓等，應(yīng)及時(shí)選用有關(guān)早期損傷標(biāo)記物進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以其早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，這對(duì)患者的預(yù)后有十分重要的意義。
尿液分析
尿液是反映泌尿系統(tǒng)病變的窗口。尿液檢查作為一種非侵入性的手段，在許多腎臟疾病的診斷和治療中發(fā)揮著重要作用;并且隨著生物學(xué)技術(shù)及免疫化學(xué)的發(fā)展，尿液檢查進(jìn)入了新紀(jì)元。因此，腎臟科醫(yī)生應(yīng)注重和提高對(duì)常規(guī)尿液顯微鏡檢查認(rèn)識(shí)，并關(guān)注尿液檢查的新方法及臨床應(yīng)用，從而為疾病的診斷和治療提供更確切的信息。
尿液分析內(nèi)容通常包括尿液常規(guī)檢查和特殊成分檢查：一般性狀檢查、生物化學(xué)、細(xì)菌學(xué)、蛋白電泳、微量蛋白測(cè)定、特殊酶學(xué)檢查，免疫學(xué)檢測(cè)，細(xì)胞病理學(xué)檢測(cè)等眾多項(xiàng)目。
一、尿常規(guī)分析：
1.一般性狀檢查：尿量、尿色、尿味、尿比重和PH等。
2.尿生化檢查;蛋白、糖、酮體、尿膽原、尿膽紅素、亞硝酸鹽等。
3.尿沉渣顯微鏡檢查：
1.標(biāo)本制備：極其關(guān)鍵。留取新鮮尿(最好是新鮮晨尿)10ml離心(1,500rpm/min，5min)，棄去上清液，將0.5ml沉渣混勻、涂片后顯微鏡下觀察。
2.尿沉渣的檢查內(nèi)容：
(1)細(xì)胞成分(RBC、WBC、吞噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等)。
(2)管型：透明管型、細(xì)胞管型、顆粒管型、蠟樣管型、結(jié)晶管型、脂肪管型等。
(3)結(jié)晶：無定形結(jié)晶、磷酸鹽結(jié)晶、草酸鈣結(jié)晶、尿酸結(jié)晶等。
(4)細(xì)菌、寄生蟲、酵母菌、黏液絲以及根據(jù)臨床需要的特殊檢查內(nèi)容等。
l.目前常用的方法：
(1)標(biāo)準(zhǔn)鏡檢法：速度慢，辨認(rèn)受主觀因素影響，不適用于工作量大的醫(yī)院不能在2h內(nèi)完成大量尿沉渣檢測(cè)。
(2)尿沉渣分析自動(dòng)化(如日本東亞公司UF-100/50)：使用簡(jiǎn)單，快速，不用離心，重復(fù)性好。目前仍屬于過篩儀器，不能完全取代尿沉渣鏡檢法。
二、尿蛋白增高：
正常尿中可排出微量蛋白質(zhì)(一般30-100mg/d)，隨意尿0-80mg/L，蛋白定性陰性。一部分來自血漿(腎小球?yàn)V過)，這是因?yàn)檎Ｇ闆r下<5萬KD的血漿蛋白可通過腎小球?yàn)V過膜，使原尿中含少量蛋白質(zhì)，但這些蛋白絕大多數(shù)又被腎小管重吸收，只有極少量從尿中漏出;而另一部分則由腎小管分泌。按分子量大小尿中蛋白質(zhì)可分成下列三類：(1)高分子量：>9萬KD，極微量，主要為腎小管分泌的SIgA，THP。(2)中分子量：4-9KD，主要來自血漿蛋白，但白蛋白約占1/2-2/3之多。(3)低分子量：<4萬KD，腎小球功能正常時(shí)大部分被腎小管重吸收而含量微。包括：a1-MG，b2-MG，溶菌酶等。
尿蛋白>150mg/d或>100mg/m2.d(4mg/m2.h)則為蛋白尿。出現(xiàn)蛋白尿則臨床醫(yī)生必須首先解決下列問題：是否真性蛋白尿，蛋白尿程度，何種性質(zhì)蛋白尿等。
1.尿蛋白檢測(cè)判斷是否為真性蛋白尿：(1)尿蛋白定性-試紙法：簡(jiǎn)單、影響因素多、特異性和敏感性均差。僅作為初篩檢查。(2)半定量-尿蛋白/尿肌酐(P/Cr)：晨尿或隨意尿。簡(jiǎn)單易行，是美國(guó)NKF-K/DOQI目前推薦的檢測(cè)尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gCr。(3)24h尿蛋白定量：最準(zhǔn)確測(cè)定尿蛋白的方法。注意留取尿量準(zhǔn)確性問題。
2.判斷尿蛋白性質(zhì)：腎小球性、腎小管、混合性、溢出性?各種類型蛋白尿大致特點(diǎn)：(1)腎小球性：Alb增多為主，定量常>1-2g/24h尿。見于各種腎小球疾病。根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分又分為選擇性和非選擇性2種。(2)腎小管性：以小分子蛋白增高為主(如a1-MG，b2-MG，溶菌酶等)，而Alb正?；蛟龈?定量常<1g/24h尿。
3.檢查方法：特殊蛋白測(cè)定(目前常采用測(cè)定尿系列微量蛋白)、尿蛋白電泳。
三、尿微量蛋白系列測(cè)定：
腎損害等的敏感、可靠手段，能發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過及腎小管功能等亞臨床早期腎臟損害。目前常用的有尿微量白蛋白(mAlb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(uTf)、a1微球蛋白(a1-MG)、尿b2-微球蛋白(b2-MG)和尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、免疫球蛋白(IgG)等。
1.尿微量白蛋白(mAlb)：指尿中白蛋白含量超過正常、但低于常規(guī)試帶法可檢出的范圍，是早期腎小球受損的敏感指標(biāo)。6.9萬KD中分子蛋白，帶負(fù)電荷，直徑3.6nm，等電點(diǎn)4.7。正常情況下，絕大多數(shù)mAlb不能通過腎小球?yàn)V過膜。當(dāng)GBM屏障功能受損時(shí)通透性增加，白蛋白濾過增加，但99％又被近曲腎小管重吸收。因此，mAlb升高不僅反映腎小球?yàn)V過功能損傷，而且也反映腎小管重吸收功能損傷。尿mAlb作為腎小球微血管病變最早期的客觀指標(biāo)，對(duì)腎小球疾病(尤其糖尿病腎病)的早期診斷有重要意義。正常參考范圍0-30mg/L。此外，高血壓、肥胖、高脂血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)等也可致尿mAlb增加。
2.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(uTf)：一種單鏈糖中分子蛋白，分子量7.7萬KD，直徑3.8nm，分子直徑大小與白蛋白接近，等電點(diǎn)5.5，帶負(fù)電荷。uTf與mAlb均屬中分子蛋白質(zhì)，分子量相近，但其所帶負(fù)電荷較Alb少，更易通過帶負(fù)電荷的腎小球?yàn)V過屏障。由于濾過膜電荷選擇性屏障存在靜電同性排斥作用，絕大部分uTf不能通過腎小球?yàn)V過膜，當(dāng)電荷屏障發(fā)生早期損害時(shí)比白蛋白更易漏出，所以u(píng)Tf是一項(xiàng)較Alb更能反映腎小球?yàn)V過膜損害的靈敏指標(biāo)。用散射比濁法檢測(cè)其正常參考范圍<2.0mg/L。uTf比尿mAlb出現(xiàn)早，uTf/Cr較尿mAlb/Cr比值變化更敏感。另外，uTf增加常提示可能存在小血管障礙的早期病變。
3.尿免疫球蛋白：腎小球進(jìn)一步受損時(shí)，尿IgG及IgA增高;腎小球嚴(yán)重病變時(shí)尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡。尿IgG是一種分子量為15-17萬KD的高分子蛋白，其含量的多少直接反映腎小球受損程度，當(dāng)尿中出現(xiàn)IgG時(shí)表明腎小球病變嚴(yán)重。因此，聯(lián)合檢測(cè)尿mAlb可以系統(tǒng)判斷腎臟各部位的受損情況。正常參考范圍尿IgG：0.1-0.5mg/L。尿IgA：0.4-1.0mg/L，尿IgM：0.02-0.04mg/L。
4.a1-微球蛋白(a1-MG)：分子量2.7萬KD的糖蛋白，以游離狀態(tài)或與高分子蛋白結(jié)合兩種形式存在于血液中。正常情況下，與IgA結(jié)合的a1-MG不能通過腎小球?yàn)V過膜，而游離的a1-MG可自由通過腎小球?yàn)V過膜，但在腎近曲小管被重吸收和代謝，僅少量從尿中排出。當(dāng)近曲小管受損時(shí)其排出量增加，所以a1-MG可敏感地反映腎小管重吸收功能。尿a1-MG在尿中的濃度遠(yuǎn)高于其他低分子量蛋白組分，是尿中低分子量蛋白檢測(cè)中的首選指標(biāo)，可取代長(zhǎng)期沿用的尿b2-MG。連續(xù)測(cè)定a1-MG可幫助觀察腎小管病情的變化和評(píng)估腎臟疾病的預(yù)后。
5.尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)：分子量2.1KD的低分子量蛋白，可自由通過腎小球?yàn)V過膜，但99.9％在近曲腎小管被重吸收。正常情況下，尿排泄量甚微(100ug/d)。當(dāng)腎小管損傷后重吸收受到破壞而較多被排出，因此RBP升高是判斷近曲腎小管損傷的敏感指標(biāo)之一。尿RBP在PH=4.5時(shí)仍然穩(wěn)定，不同于尿b2-MG，在診斷腎近端小管損傷方面較尿b2-MG更有實(shí)用價(jià)值，是診斷腎小管損害的敏感指標(biāo)。
6.尿N-乙酰-葡萄糖胺酶(NAG)：分子量13-14萬KD，是一種存在于溶酶體內(nèi)酸性水解酶，主要在近端小管刷狀緣。其升高是最早反映近端腎小管損傷的指標(biāo)?；瘜W(xué)比色法檢測(cè)NAG，正常參考范圍<18.5U/L。NAG常用于腎臟疾病早期腎損傷、腎移植排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)及藥物腎毒性的早期診斷、糖尿病腎病的早期診斷等。
四、尿液特殊檢查：
1.免疫組織化學(xué)方法：細(xì)胞成分、細(xì)胞分型等。如淋巴細(xì)胞的類型：CD分類(CD3+、CD4+、CD8+、CD14等);腎小球足細(xì)胞(Podocalyxin為標(biāo)記)等。
2.細(xì)胞因子基因和蛋白質(zhì)水平的檢測(cè)：如TGF-b、MCP-1、ILs等。
腎臟功能檢查
一、腎小球功能檢查
(一)腎小球?yàn)V過率(GFR)：測(cè)量GFR金標(biāo)準(zhǔn)常用的標(biāo)志物有菊粉、99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘海醇、125I-碘肽酸鹽。
1菊粉清除率：Cin可準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過功能，是測(cè)定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)。但Cin測(cè)定操作復(fù)雜，需時(shí)長(zhǎng)，需靜脈滴注和多次采血，臨床應(yīng)用少，主要用于科學(xué)研究。
2放射性核素GFR測(cè)定：常用的放射性核素有99mTc-DTPA、51Cr-DTPA等?？蓽?zhǔn)確反映GFR，且方法簡(jiǎn)便、靈敏，無需收集尿量、多次采血及連續(xù)靜脈滴注;缺點(diǎn)是需使用放射性同位素，價(jià)格昂貴。
3臨床上常用的估測(cè)GFR的方法:
(1)血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)濃度：Scr和BUN主要由腎臟清除，其濃度測(cè)定是臨床常用的腎小球功能檢查指標(biāo)。當(dāng)GFR降低到正常的1/2時(shí)。BUN才升高;GFR降低到正常的1/3時(shí)，Scr才明顯升高。因此，BUN和Scr并不是反映GFR的早期和敏感指標(biāo)。BUN和Scr的影響因素較多。如年齡、肌肉組織量和代謝狀態(tài)、飲食、疾病狀態(tài)(發(fā)熱)等多種因素影響。因此，BUN和Scr升高并不必然提示腎小球功能受損，用于評(píng)價(jià)GFR時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床情況。
1/Scr可反映腎功能減退程度。BUN/Scr可用于鑒別腎前性和腎性氮質(zhì)血癥，當(dāng)BUN升高而比值增高時(shí)，提示腎前性氮質(zhì)血癥;相反，則提示腎實(shí)質(zhì)性疾病所致。
(2)半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC,CysC)，也稱胱抑素C。低分子量堿性非糖化蛋白，分子量為13kD;所有的有核細(xì)胞均可分泌且產(chǎn)生率恒定。不受炎癥或腫瘤的影響，也不受肌肉容積影響，腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一臟器;腎小球自由濾過，不被腎小管排泌;在近曲小管被重吸收并降解;其臨床意義與Scr、BUN相同，但比Ccr更為靈敏。與GFR相關(guān)性更好，有取代傳統(tǒng)Scr、BUN檢測(cè)的趨勢(shì)。血CysC正常參考范圍0.6-2.5mg/L。
(3)基于Scr的GFR預(yù)測(cè)公式：內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、Schwartz公式、Cockcroft-Gault公式、MDRD系列公式等。
l內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：連續(xù)低蛋白飲食3日，準(zhǔn)確留取第四日24h尿液，在收集尿液結(jié)束時(shí)采血，分別測(cè)定血、尿肌酐濃度，按下列公式計(jì)算：
Ccr(ml/min)=UV/P。
U=尿肌酐濃度(umol/L);V=每分鐘尿量(ml/min);P=Scr(umol/L)。矯正Ccr=Ccr×1.73(m2)/小兒實(shí)測(cè)體表面積(m2)。Ccr通常高于Cin，但Ccr的敏感性與Cin接近。Ccr可較早反映腎小球功能受損，是判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)。
lSchwartz公式：Ccr(ml/min)=K×身長(zhǎng)(cm)/Scr(umol/L)。
不同年齡性別K常數(shù)如下表：
組別
K值
低體重兒<2,500g
29
0-18月
40
2-16歲女孩
49
男孩
2-13歲
49
13-16歲
62
(4)血b2-微球蛋白(b2-MG)濃度：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子蛋白(11780KD)，存在于幾乎所有有核細(xì)胞?？勺杂赏ㄟ^腎小球?yàn)V過膜，在近端腎小管幾乎全部被重吸收(99.9％)。與Scr和BUN一樣，血b2-MG升高提示GFR降低，腎小球?yàn)V過功能受損。血b2-MG水平不受年齡、性別、肌肉組織的多少、飲食蛋白質(zhì)量等影響;但炎癥、腫瘤時(shí)血b2-MG增高。應(yīng)注意鑒別。血b2-MG正常參考值為1.5mg/L。
二、腎小管功能：重吸收，分泌排泄功能;濃縮稀釋功能等。
腎小管功能是整個(gè)腎臟功能的重要組成部分，但因腎小管功能異常的臨床表現(xiàn)多不如腎小球功能受損顯著，所以其重要性在較長(zhǎng)的一段時(shí)間由不為大家所認(rèn)識(shí)。近年來，隨著人們對(duì)腎臟生理、生化和病理知識(shí)的認(rèn)識(shí)逐漸深入，許多以腎小管受損為主要表現(xiàn)的疾病越來越為臨床所重視，各種腎小管功能的檢測(cè)也隨之發(fā)展起來。腎小管功能包括近端小管和遠(yuǎn)端小管各自的重吸收和分泌功能，下面將分別描述。
1.近端小管功能檢測(cè)：近端小管是腎小管中起重吸收作用的重要部分，其主要功能是重吸收原尿中的水、鈉、鉀、鈣、氯化物、重碳酸鹽、磷酸、鹽及葡萄糖、氨基酸等有機(jī)物?？赏ㄟ^測(cè)定尿糖、尿氨基酸、尿b2-MG、尿a2-MG、NAG等反映之。
(1)酚紅排泄實(shí)驗(yàn)：
(2)腎小管最大重吸收量的測(cè)定：常用腎小管葡萄糖最大重吸收量(TmG)來表示。
(3)腎小管最大排泌量測(cè)定：由腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泌量(TmPAH)表示。
以上三種方法均較為繁瑣，臨床上不易實(shí)行，故多用于實(shí)驗(yàn)研究范疇，較少用于臨床。
(4)尿中溶菌酶及b2-MG檢測(cè)：均為小分子蛋白質(zhì)，可經(jīng)腎小球自由濾過。絕大部分在腎小管重吸收，尿中檢測(cè)到的量極微。血中含量正常時(shí)，尿溶菌酶<3ug/m1，尿b2-MG<0.2ug/ml，若超過此值則說明近端小管重吸收功能受損。此二項(xiàng)指標(biāo)臨床上測(cè)定方便，比較敏感。
2.遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定：遠(yuǎn)端小管的主要功能為對(duì)鉀、鈉、氯化物的代謝及調(diào)節(jié)酸堿平衡。在各種神經(jīng)、內(nèi)分泌因素的調(diào)節(jié)下，決定尿液最終的質(zhì)與量?？赏ㄟ^監(jiān)測(cè)尿比重、尿滲透壓、濃縮稀釋功能、尿酸化功能等反映之。
(1)尿比重：是反映尿滲透性的方便而快速的指標(biāo)。但對(duì)其影響因素較多。主要包括尿pH值、白蛋白、葡萄糖、尿素等。對(duì)于新生兒，分光計(jì)法和試紙法測(cè)得的值均不準(zhǔn)確。正常人24小時(shí)尿比重可變范圍為1.003-1.030，一般在1.010-1.020之間。大量進(jìn)水尿比重可降低至1.003。單次尿最高比重與最低比重之差應(yīng)>0.009。
(2)尿滲透壓測(cè)定：反映尿中溶質(zhì)分子和離子的顆?？倲?shù)，單位為mOsm/kgH2O。尿滲透壓的波動(dòng)范圍為600～l000mOsm/kgH2O，平均為800mOsm/kgH2O。尿滲透壓與血滲透壓之比為3-4.5：1。尿滲透壓下降反映遠(yuǎn)端小管濃縮功能的減退，見于慢性腎盂腎炎、各種慢性間質(zhì)性病變及慢性腎功能衰竭等。
(3)尿濃縮與稀釋試驗(yàn)：腎臟的濃縮與稀釋功能主要在遠(yuǎn)端小管和集合管中進(jìn)行。尿濃縮試驗(yàn)常用的方法有莫氏試驗(yàn)，正常飲食情況下24h尿量日間與夜間之比為3-4：1。方法：晚間6時(shí)進(jìn)食后限水12h，次晨尿液最高比重應(yīng)>1.020，滲透壓>600mOsm/kgH2O。稀釋試驗(yàn)反映遠(yuǎn)端小管的稀釋功能，但需要在短時(shí)間內(nèi)大量飲水，對(duì)于有腎臟以及心血管疾患的患者可引起不良反應(yīng)，甚至引發(fā)水中毒，而且影響試驗(yàn)的因素也較多。故臨床上已少用。
(4)無離子水清除率(cH2O)，也稱自由水清除率。指單位時(shí)間內(nèi)從血漿中清除到尿液中的不含溶質(zhì)的水量，目前認(rèn)為cH2O能更精確地反映腎臟遠(yuǎn)端小管的濃縮功能。計(jì)算公式：cH2O=(1-Uosm/Posm)×V。單位為：ml/min或ml/hr。Uosm為尿滲透分子濃度，Posm為血漿滲透分子濃度，V為尿量。正常人禁水8小時(shí)后CH20為-25～-120ml/h。當(dāng)急性腎功能衰竭時(shí),腎臟濃縮功能幾近完全喪失，cH2O接近或等于0，當(dāng)腎小管功能恢復(fù)，cH2O可漸回到正常。cH2O值的變化可在臨床表現(xiàn)和一般檢驗(yàn)出現(xiàn)改變之前數(shù)天出現(xiàn)。因此可作為早期診斷急性腎衰及觀察病情變化的敏感指標(biāo)。
(5)尿電解質(zhì)測(cè)定：尿鈉測(cè)定常用于鑒別腎前性和腎小管壞死。前者<20mmol/L，后者常>40mmol/L。尿Ca/Cr：特發(fā)性高鈣尿癥的初篩檢查，正常<0.18。如>0.21則測(cè)定24h尿Ca++，>4mg/d為特發(fā)性高鈣尿癥。
3.其他判斷腎小管功能的指標(biāo)：(1)濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FeNa)：FeNa(％)=[(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)]×100，在腎小管無損傷的情況下FeNa<1，而急性腎小管壞死時(shí)FeNa>2。(2)腎衰指數(shù)(RFI)：RFI=尿鈉/(尿肌酐/血肌酐)，其意義也在于鑒別急性腎小管壞死和腎前性氮質(zhì)血癥，前者RFI>2，而后者RFI<1。(3)尿酶測(cè)定(見前)。
4.腎小管酸堿調(diào)節(jié)功能：常通過測(cè)定血、尿PH值，CO2結(jié)合力及尿HCO3-、可滴定酸及尿銨、酸、堿負(fù)荷試驗(yàn)來判斷腎小管酸堿平衡調(diào)節(jié)功能，診斷腎小管酸中毒。
腎臟內(nèi)分泌功能的相關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷
腎素-血管緊張素-醛固酮、激肽釋放酶、前列腺素、1.25-(OH)2-D3、EPO等。
腎臟疾病免疫學(xué)檢查
腎臟病多由免疫介導(dǎo)，故該類檢查非常重要;常常為臨床診斷、治療以及預(yù)后判斷的主要依據(jù)。主要包括：細(xì)胞免疫、體液免疫以及特異性抗原抗體檢測(cè)等。根據(jù)檢查部位常選用血液、腎組織。
(一)細(xì)胞免疫檢查：如CD系列(CD3+、CD19+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK等)
(二)體液免疫：免疫球蛋白(Ig)、補(bǔ)體、循環(huán)免疫復(fù)合物等。
(三)特異性抗原抗體檢測(cè)：主要為自身免疫相關(guān)性抗原/抗體。常見的有:
1.血清自身抗體測(cè)定：ANA、dsDNA、抗組蛋白、Sm、Sm/RNP、ScL-70、SS-A、SS-B、著絲粒、Jo-1。
2.針對(duì)腎組織結(jié)構(gòu)的自身抗體：抗GBM抗體和抗TBM抗體。高滴度抗GBM抗體可幫助診斷肺-腎綜合征或其他抗GBM腎炎。50％-70％的抗GBM腎炎患者可同時(shí)出現(xiàn)抗TBM抗體，并伴有明顯的小管間質(zhì)性腎炎?？筎BM抗體與小管間質(zhì)性腎炎的發(fā)生關(guān)系密切。
3.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)：是原發(fā)性血管炎的血清學(xué)標(biāo)記。分為胞漿型(C-ANCA)、核周型(P-ANCA)和不典型(X-ANCA)。C-ANCA靶抗原主要為蛋白酶3(PR3)。P-ANCA的靶抗原主要為髓過氧化物酶(MPO)、彈性蛋白酶、組織蛋白酶G、溶酶體等。C-ANCA陽性主要見于韋格內(nèi)氏肉芽腫病(WG)。P-ANCA陽性主要與多發(fā)性微動(dòng)脈炎相關(guān)，在WG患者較為少見。P-ANCA效價(jià)與疾病活動(dòng)性相關(guān)。此外，P-ANCA還可見于風(fēng)濕性和膠原性疾病(如RA、SLE、SS和多發(fā)性肌炎皮肌炎等)、腎小球腎炎、潰瘍性結(jié)腸炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化等疾病。
4.與腎臟病感染性病原相關(guān)的免疫學(xué)檢查：主要為感染后腎小球腎炎。包括：細(xì)菌(鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等)、病毒(水痘、腮腺炎、乙型肝炎病毒(HBV)、EB病毒等)、原蟲(瘧疾)、螺旋體(梅毒)、支原體和真菌等。
經(jīng)皮膚腎臟活體組織檢查(簡(jiǎn)稱腎活檢)
上世紀(jì)五十年代初期(國(guó)內(nèi)1958年已用于臨床)檢查，取得了很多用其它方法得不到的有關(guān)腎臟疾病的組織病理學(xué)、病因?qū)W及分類的資料，對(duì)明確病因、免疫發(fā)病機(jī)理、病理分型、診斷、指導(dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后、觀察病情演變均有重要意義。腎活檢對(duì)臨床診斷的修正率34％-63％。治療方案修正率達(dá)19％-36％預(yù)后估計(jì)修正率達(dá)32％～36％。
一、分類：(1)開放腎活檢：1923年Gwyn首例報(bào)道，是最原始的方法，已基本不用。只有不能進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺活檢和估計(jì)出血危險(xiǎn)者可考慮。(2)經(jīng)皮腎穿刺活檢：1944年Alwall首先應(yīng)用，1950年以后得到推廣，1983年全國(guó)有22家醫(yī)院開展，共穿刺1613例。是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的腎活檢方法。(3)經(jīng)靜脈腎活檢：1990年Mal介紹，最大優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷出血時(shí)，血液仍流入血循環(huán)。
二、適應(yīng)癥：各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病(腎小球和/或腎小管間質(zhì)疾病)如腎小球腎炎、腎病綜合征，無癥狀性蛋白尿/血尿、SLE、血管炎等。對(duì)臨床及化驗(yàn)無法確定病因的急性腎功能衰竭也應(yīng)及時(shí)穿刺。腎移植術(shù)后如患者發(fā)生排斥反應(yīng)，可根據(jù)腎活撿決定是否將移植腎摘除。
三、禁忌癥：明顯出血傾向且不能糾正者，精神病或不配合操作者，孤立腎、固縮腎或小腎為腎活檢的絕對(duì)禁忌癥。高血壓、腎腫瘤、膿腫或感染、尿毒癥、過度肥胖、高度水腫、嚴(yán)重貧血是其相對(duì)禁忌癥。
四、重復(fù)腎活檢指征：重癥腎小球疾病，如新月體腎炎等;激素敏感的腎病綜合征多次復(fù)發(fā)后變?yōu)榈挚梗瑧岩刹±眍愋娃D(zhuǎn)變;激素治療無效者，為追蹤病變進(jìn)展，估計(jì)預(yù)后;藥物治療(如CsA)監(jiān)測(cè)、腎小管間質(zhì)纖維化以及移植腎等。
五、標(biāo)本的初步處理：包括(1)腎組織判斷。(2)分割腎標(biāo)本。(3)光鏡標(biāo)本固定在10％福爾馬林液中，電鏡用3％戊二醛固定，免疫熒光標(biāo)本用鹽水紗布包好后放入冰瓶，迅速送檢。
六、成功率與并發(fā)癥：成功率93-100％。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、定位精確、穿刺針理想及操作熟練是成功關(guān)鍵，嚴(yán)禁同時(shí)穿刺雙腎。并發(fā)癥有：①血尿：幾乎每例均有，肉眼血尿<5％。②腎周血腫：發(fā)生率48-85％，多為小血腫，無臨床癥狀，1-2周內(nèi)自行吸收。③動(dòng)-靜脈瘺：發(fā)生率0.1％-0.5％。
七、常用組織病理學(xué)項(xiàng)目和意義：包括LM(HE、PAS、PASM、Masson等)、IF、EM。
總之，腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該基于臨床、組織病理學(xué)、腎臟功能狀態(tài)評(píng)估三者相結(jié)合，是取得對(duì)腎臟疾病正確診斷與治療的關(guān)鍵。
腎臟疾病狀態(tài)診斷的選擇以及原則
涉及結(jié)構(gòu)與功能兩個(gè)方面，包括對(duì)損傷程度、損傷性質(zhì)及損傷部位等的估計(jì)。
一、腎臟組織結(jié)構(gòu)損傷的相關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷
(一)腎小球?yàn)V過屏障損傷：mAlb、uTf、尿免疫球蛋白;24小時(shí)尿蛋白定量、尿P/Cr。此外也有采用電鏡方法觀察腎小球毛細(xì)血管壁中陰電荷物質(zhì)的數(shù)量及分布來反映腎小球屏障的完整性。近來，有用檢測(cè)尿中足細(xì)胞以及其標(biāo)志物等間接了解GBM損傷。
(二)腎小球系膜損傷：腎小球系膜組織的標(biāo)記物有Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白、板層蛋白等，其動(dòng)態(tài)變化可反映細(xì)胞外基質(zhì)膠原蛋白及其相關(guān)物質(zhì)的合成，特別在糖尿病腎病中，其可作為研究早期病理變化的重要指征之一。目前主要采用免疫熒光、免疫組化及腎小球微分離原位逆轉(zhuǎn)錄等方法檢測(cè)，尚未在臨床推廣。
(三)腎小管損傷
1腎小管細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷：尿沉渣鏡檢(異常的有形成分，如紅、白細(xì)胞、管型、結(jié)晶等)，腎組織病理學(xué)。
2腎小管亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損傷：
(1)溶酶體損傷：尿NAG、尿溶菌酶。
(2)刷狀緣損傷：丙氨酸氨基肽酶(AAP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、亮氨酸氨肽酶(LAP)。
(四)與損傷相關(guān)的其他抗原和蛋白：THP、尿纖維蛋白降解產(chǎn)物、基底膜抗原、刷狀緣蛋白和CHIP28水通道蛋白等也可以反映早期的腎損傷改變。
二、腎臟功能損傷的相關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷
(一)腎小球?yàn)V過功能損傷：Scr、BUN、Ccr、CysC、同位素測(cè)定;另外，血清5-羥肌酐/肌酐比值可反映腎臟氧化應(yīng)激損傷程度。指甲肌酐可反映患者3個(gè)月前的Scr和腎功能狀態(tài)，對(duì)鑒別急、慢性腎衰有幫助。氨基甲酰血紅蛋白(CarHb)可反映患者數(shù)周前平均BUN，可幫助鑒別急、慢性腎衰，并可用于觀察腎衰患者的血液透析治療效果。
(二)腎小管功能損傷
1近端腎小管損傷：多為輕度蛋白尿。尿低分子量蛋白質(zhì)(LMWP)的測(cè)定：以a1-MG、b2-MG、RBP等一組LMWP和某些尿酶(如：Lys、NAG、γ-GT、AAP、LAP、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶等)為主。另外，尿蛋白-1或Clara細(xì)胞蛋白已被認(rèn)為是反映近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標(biāo)之一。
腎小管重吸收功能測(cè)定：常用尿氨基酸排泄量、尿葡萄糖排泄量、尿鈉與濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)來反映近端腎小管重吸收功能。
2遠(yuǎn)端腎小管功能：包括腎濃縮和稀釋試驗(yàn)、晝夜尿比密試驗(yàn)及3h尿比密試驗(yàn)、尿滲量及自由水清除率測(cè)定等。
兒童IgA腎病治愈率受多種因素影響，部分患者可臨床治愈，但多數(shù)需長(zhǎng)期管理。IgA腎病治愈概率與病理分級(jí)、蛋白尿程度、血壓控制、治療依從性、遺傳因素等有關(guān)。 1、病理分級(jí) 輕度系膜增生型IgA腎病治愈概率較高，通過規(guī)范治療可能達(dá)到臨床緩解。局灶節(jié)段性腎小球硬化或新月體形成等嚴(yán)重病理改變者預(yù)后較差，需積極干預(yù)延緩進(jìn)展。 2、蛋白尿程度 24小時(shí)尿蛋白定量低于1克者預(yù)后較好，部分患兒尿蛋白可轉(zhuǎn)陰。大量蛋白尿持續(xù)超過3克提示腎小球?yàn)V過屏障損傷嚴(yán)重，完全治愈可能性降低。 3、血壓控制 早期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑控制血壓在理想范圍，可顯著改善腎臟預(yù)后。未控制的高血壓會(huì)加速腎小球硬化，影響疾病轉(zhuǎn)歸。 4、治療依從性 規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑并定期復(fù)查的患兒，臨床緩解率明顯提高。自行減藥或中斷隨訪可能導(dǎo)致病情反復(fù)，影響最終治愈率。 5、遺傳因素 存在HLA-DRB1等易感基因的患兒對(duì)治療反應(yīng)可能較差。部分家族性IgA腎病患兒病情進(jìn)展較快，需更積極的治療方案。 兒童IgA腎病患者需長(zhǎng)期低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和高蛋白攝入。定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能和血壓變化，每3-6個(gè)月復(fù)查腎臟超聲。注意預(yù)防呼吸道感染，接種流感疫苗和肺炎疫苗。避免使用腎毒性藥物，治療期間需遵醫(yī)囑調(diào)整用藥方案。家長(zhǎng)應(yīng)建立病情監(jiān)測(cè)記錄本，詳細(xì)記錄每日尿量、血壓和用藥情況，就診時(shí)提供給醫(yī)生參考。
糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓和腎功能進(jìn)行性下降，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為終末期腎病。糖尿病腎病并發(fā)癥主要有視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、心血管疾病、感染風(fēng)險(xiǎn)增加和電解質(zhì)紊亂。 1、視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變常同時(shí)存在，高血糖損傷視網(wǎng)膜微血管導(dǎo)致視力下降甚至失明?；颊呖赡艹霈F(xiàn)視物模糊、飛蚊癥等癥狀。控制血糖和血壓是關(guān)鍵，定期進(jìn)行眼底檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)病變。羥苯磺酸鈣、胰激肽原酶等藥物可改善微循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)需激光治療或玻璃體手術(shù)。 2、周圍神經(jīng)病變 長(zhǎng)期高血糖損害周圍神經(jīng)，表現(xiàn)為四肢麻木、刺痛或感覺減退。足部神經(jīng)病變易引發(fā)糖尿病足，增加截肢風(fēng)險(xiǎn)。甲鈷胺、硫辛酸等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物可緩解癥狀，同時(shí)需加強(qiáng)足部護(hù)理。嚴(yán)格控制血糖和補(bǔ)充B族維生素有助于延緩神經(jīng)病變進(jìn)展。 3、心血管疾病 糖尿病腎病患者心血管疾病死亡率顯著增高，常見冠心病、心力衰竭和心律失常。蛋白尿是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。阿司匹林、他汀類藥物可用于預(yù)防，但需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。定期監(jiān)測(cè)心電圖和心臟超聲，控制血壓和血脂同樣重要。 4、感染風(fēng)險(xiǎn)增加 腎功能下降導(dǎo)致免疫力降低，易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染和皮膚感染。反復(fù)感染又可能加重腎臟損害。出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻尿急等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。預(yù)防措施包括接種流感疫苗、肺炎疫苗，保持個(gè)人衛(wèi)生，避免導(dǎo)尿等侵入性操作。 5、電解質(zhì)紊亂 晚期糖尿病腎病可出現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒等電解質(zhì)紊亂。表現(xiàn)為乏力、心律失常甚至猝死。需限制高鉀食物攝入，密切監(jiān)測(cè)血鉀和血?dú)夥治?。聚苯乙烯磺酸鈉可治療高鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)需血液透析糾正。 糖尿病腎病并發(fā)癥管理需要多學(xué)科協(xié)作，嚴(yán)格控制血糖、血壓和血脂是關(guān)鍵。建議低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量控制在每公斤體重0.6-0.8克。適量運(yùn)動(dòng)有助于改善胰島素敏感性，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。戒煙限酒，定期監(jiān)測(cè)尿微量白蛋白和腎功能。保持規(guī)律作息，避免使用腎毒性藥物。出現(xiàn)水腫、乏力等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，早期干預(yù)可顯著改善預(yù)后。
糖尿病腎病是糖尿病引起的慢性腎臟疾病，表現(xiàn)為腎功能逐漸下降，治療需控制血糖、血壓，并采取藥物干預(yù)和生活方式調(diào)整。糖尿病腎病的主要原因是長(zhǎng)期高血糖對(duì)腎小球和腎小管的損害，導(dǎo)致腎臟濾過功能下降，進(jìn)而引發(fā)蛋白尿、水腫等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)展為腎衰竭。治療上，首先需嚴(yán)格控制血糖，使用胰島素或口服降糖藥如二甲雙胍、格列美脲等；控制血壓，常用藥物包括ACE抑制劑如依那普利或ARB類藥物如氯沙坦；飲食上應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，每日控制在0.8g/kg體重，并減少鹽分?jǐn)z入；生活方式上，建議適度運(yùn)動(dòng)如步行、游泳，每周至少150分鐘，同時(shí)戒煙限酒，定期監(jiān)測(cè)腎功能和尿蛋白水平。糖尿病腎病的預(yù)防和管理需長(zhǎng)期堅(jiān)持，早期干預(yù)可延緩病情進(jìn)展，避免發(fā)展到終末期腎病。
糖尿病腎病患者需嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)、鈉鹽及高糖食物的攝入，飲食禁忌主要有高蛋白食物、高鹽食品、高鉀蔬果、高磷食物、高糖飲品等。 1、高蛋白食物 糖尿病腎病患者應(yīng)限制每日蛋白質(zhì)攝入量，過量蛋白質(zhì)會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)。動(dòng)物蛋白如紅肉、禽肉、海鮮等需減少食用，可選擇少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋清、低脂牛奶。植物蛋白如豆制品也需控制，因部分植物蛋白含非必需氨基酸較多。 2、高鹽食品 腌制食品、加工肉類、罐頭食品等含鈉量高，易導(dǎo)致水鈉潴留和血壓升高。每日食鹽攝入應(yīng)控制在3克以內(nèi)，避免使用醬油、味精等高鈉調(diào)味品。烹飪時(shí)可選用蔥姜蒜等天然香料替代鹽分。 3、高鉀蔬果 香蕉、橙子、土豆、西紅柿等富含鉀元素，腎功能受損時(shí)易引發(fā)高鉀血癥。應(yīng)選擇蘋果、梨、卷心菜等低鉀蔬果，蔬菜可先切碎浸泡或焯水以減少鉀含量。定期監(jiān)測(cè)血鉀水平很重要。 4、高磷食物 動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、全谷類等含磷較高，腎功能下降時(shí)磷排泄障礙會(huì)導(dǎo)致血磷升高。需限制這類食物攝入，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用磷結(jié)合劑。乳制品應(yīng)選擇低磷品種并控制用量。 5、高糖飲品 含糖飲料、果汁、蜂蜜等會(huì)快速升高血糖，加重腎臟濾過負(fù)擔(dān)。建議飲用白開水、淡茶，避免人工甜味劑。血糖控制穩(wěn)定時(shí)可少量食用低糖水果，但需計(jì)入每日碳水化合物總量。 糖尿病腎病患者需實(shí)行個(gè)體化飲食方案，建議在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下制定每日食譜。注意分餐制控制血糖波動(dòng)，烹飪方式以蒸煮燉為主避免油炸。定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、腎功能等指標(biāo)，保持適度運(yùn)動(dòng)但避免過度勞累。出現(xiàn)水腫、食欲減退等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)調(diào)整治療方案。日常需嚴(yán)格記錄飲食日記，便于醫(yī)生評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況和調(diào)整飲食計(jì)劃。
小兒腎病綜合征主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥。該病可能與感染、遺傳因素、免疫異常、藥物反應(yīng)、過敏等因素有關(guān)，需通過尿液檢查、血液檢查、腎功能評(píng)估等方式確診。 1、大量蛋白尿 蛋白尿是小兒腎病綜合征最核心的表現(xiàn)，患兒尿液中蛋白質(zhì)含量顯著超過正常值，尿常規(guī)檢查顯示尿蛋白陽性。長(zhǎng)期蛋白尿可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失過多，進(jìn)而引發(fā)低蛋白血癥。家長(zhǎng)需定期帶患兒進(jìn)行尿液檢查，監(jiān)測(cè)蛋白尿程度變化。 2、低蛋白血癥 由于大量蛋白質(zhì)從尿液中丟失，血液中白蛋白水平明顯下降，血清白蛋白通常低于30克每升。低蛋白血癥可導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，是引發(fā)水腫的重要原因。患兒可能出現(xiàn)乏力、食欲減退等表現(xiàn)，需通過血液生化檢查明確診斷。 3、水腫 水腫多從眼瞼和面部開始，逐漸發(fā)展至下肢和全身，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸水、腹水。水腫程度與低蛋白血癥嚴(yán)重程度相關(guān)，按壓水腫部位可出現(xiàn)凹陷。家長(zhǎng)需密切觀察患兒水腫變化，記錄每日體重，限制鈉鹽攝入有助于減輕水腫。 4、高脂血癥 患兒血液中膽固醇和甘油三酯水平升高，這與肝臟代償性合成脂蛋白增加有關(guān)。長(zhǎng)期高脂血癥可能增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，需通過血脂檢查明確診斷。飲食上應(yīng)適當(dāng)控制脂肪攝入，選擇富含不飽和脂肪酸的食物。 5、其他表現(xiàn) 部分患兒可能出現(xiàn)尿量減少、泡沫尿、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等表現(xiàn)。嚴(yán)重病例可并發(fā)感染、血栓形成、急性腎損傷等。家長(zhǎng)需注意觀察患兒精神狀態(tài)、尿量變化，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難等表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 小兒腎病綜合征患兒需保證充足營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，控制鈉鹽攝入，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。家長(zhǎng)應(yīng)遵醫(yī)囑定期帶患兒復(fù)查，監(jiān)測(cè)尿蛋白、腎功能等指標(biāo)變化。注意預(yù)防感染，保持皮膚清潔，避免去人群密集場(chǎng)所。治療期間需嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不可自行調(diào)整激素劑量，出現(xiàn)任何異常表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
糖尿病腎病患者消水腫需結(jié)合血糖控制、利尿治療、限鹽飲食、改善腎功能及并發(fā)癥管理等多維度干預(yù)。水腫主要與腎小球?yàn)V過率下降、蛋白尿、水鈉潴留等因素相關(guān)，需在醫(yī)生指導(dǎo)下制定個(gè)體化方案。 1、血糖控制 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并維持空腹血糖在目標(biāo)范圍有助于減輕腎臟高濾過狀態(tài)。胰島素或口服降糖藥如二甲雙胍、格列美脲等需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)高血糖會(huì)加重腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，加速水腫形成。 2、利尿治療 呋塞米、托拉塞米等袢利尿劑可促進(jìn)水鈉排泄，但需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)防止低鉀血癥。嚴(yán)重腎功能不全者可能需聯(lián)合噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪。利尿劑使用期間應(yīng)記錄每日尿量及體重變化，警惕過度脫水導(dǎo)致腎前性腎功能惡化。 3、限鹽飲食 每日鈉攝入量控制在3克以內(nèi)，避免腌制食品及加工食品。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食可減輕氮質(zhì)血癥，推薦每日蛋白攝入0.6-0.8克/公斤體重，以雞蛋、魚肉等生物價(jià)高的蛋白為主。水分?jǐn)z入需根據(jù)尿量動(dòng)態(tài)調(diào)整，通?？刂圃谇耙蝗漳蛄考?00毫升。 4、改善腎功能 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如貝那普利或血管緊張素受體拮抗劑如纈沙坦可降低蛋白尿，延緩腎功能進(jìn)展。合并貧血時(shí)需補(bǔ)充重組人促紅細(xì)胞生成素，嚴(yán)重腎衰患者需評(píng)估血液透析或腹膜透析指征。 5、并發(fā)癥管理 合并心功能不全者需限制液體入量，必要時(shí)加用地高辛。感染會(huì)加重水腫，應(yīng)定期檢查尿常規(guī)及雙下肢皮膚完整性。體位性水腫患者日間可穿戴醫(yī)用彈力襪，夜間抬高下肢促進(jìn)靜脈回流。 糖尿病腎病患者需定期復(fù)查尿微量白蛋白、血肌酐清除率等指標(biāo)，避免使用非甾體抗炎藥等腎毒性藥物。適度有氧運(yùn)動(dòng)如步行、太極拳可改善微循環(huán)，但需避免劇烈運(yùn)動(dòng)加重蛋白尿。心理疏導(dǎo)有助于緩解疾病焦慮，家屬應(yīng)參與患者日常監(jiān)測(cè)與用藥管理。若出現(xiàn)短期內(nèi)體重驟增、呼吸困難或意識(shí)改變，需立即就醫(yī)排查急性左心衰等危重情況。
兒童腎病綜合征是一種以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥為特征的腎臟疾病，主要病理類型有微小病變型腎病、系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化等。該病可能與免疫因素、遺傳易感性、感染等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為眼瞼及下肢水腫、尿量減少、泡沫尿等。 1、免疫因素 免疫系統(tǒng)異常是兒童腎病綜合征的常見誘因，T淋巴細(xì)胞功能紊亂可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過屏障受損。部分患兒發(fā)病前有呼吸道感染史，鏈球菌感染后可能誘發(fā)免疫復(fù)合物沉積。此類患兒需避免接觸感染源，急性期需限制活動(dòng)量，必要時(shí)使用免疫調(diào)節(jié)藥物。 2、遺傳易感性 約15％的病例存在家族聚集現(xiàn)象，某些基因突變會(huì)影響足細(xì)胞相關(guān)蛋白表達(dá)。對(duì)于有家族史的患兒，建議定期進(jìn)行尿常規(guī)篩查。目前已知NPHS1、NPHS2等基因突變與激素耐藥型腎病綜合征相關(guān)，基因檢測(cè)有助于制定個(gè)體化治療方案。 3、感染因素 病毒或細(xì)菌感染可能觸發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致疾病發(fā)作，常見誘因包括水痘、麻疹等病毒感染。感染期間可能出現(xiàn)病情反復(fù)，需加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)和尿液檢查。預(yù)防接種時(shí)應(yīng)避開疾病活動(dòng)期，部分活疫苗需推遲至停用免疫抑制劑后接種。 4、藥物因素 非甾體抗炎藥、抗生素等藥物可能損傷腎小球基底膜，導(dǎo)致繼發(fā)性腎病綜合征。患兒用藥前需評(píng)估腎功能，避免使用腎毒性藥物。若出現(xiàn)藥物相關(guān)性腎病，應(yīng)立即停用可疑藥物并給予對(duì)癥支持治療。 5、環(huán)境因素 接觸汞、鉛等重金屬或有機(jī)溶劑可能增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，居住環(huán)境應(yīng)避免裝修污染。過敏體質(zhì)患兒需遠(yuǎn)離花粉、塵螨等過敏原，部分食物過敏也可能誘發(fā)蛋白尿發(fā)作。保持居住環(huán)境清潔通風(fēng)有助于減少誘發(fā)因素。 兒童腎病綜合征患兒需長(zhǎng)期低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，每日食鹽攝入控制在2克以內(nèi)，優(yōu)先選擇魚肉、蛋清等易吸收蛋白。水腫期應(yīng)記錄每日出入量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)防止血栓形成。定期復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量和血清白蛋白水平，激素治療期間需監(jiān)測(cè)血壓、血糖和骨密度。家長(zhǎng)應(yīng)學(xué)會(huì)用試紙檢測(cè)晨尿蛋白，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)復(fù)診。疾病緩解期可逐步恢復(fù)日常活動(dòng)，但需預(yù)防呼吸道感染，疫苗接種計(jì)劃需與主治醫(yī)師協(xié)商制定。
糖尿病腎病屬于糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其嚴(yán)重程度與腎功能損害階段直接相關(guān)。早期可能僅表現(xiàn)為微量蛋白尿，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)大量蛋白尿、水腫、高血壓，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。糖尿病腎病的發(fā)展速度主要受血糖控制水平、血壓管理、病程長(zhǎng)短等因素影響。 1、早期表現(xiàn) 糖尿病腎病初期通常表現(xiàn)為尿微量白蛋白排泄率增高，此時(shí)腎小球?yàn)V過率尚正常。患者可能無明顯不適，但腎臟病理已出現(xiàn)基底膜增厚等改變。嚴(yán)格控制血糖和血壓可延緩病情進(jìn)展，常用降糖藥物包括二甲雙胍、西格列汀等，降壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物。 2、臨床蛋白尿期 隨著腎小球?yàn)V過率下降，患者出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，每日尿蛋白排泄量超過300毫克。此階段可能伴隨眼瞼及下肢水腫、血脂異常等癥狀。除強(qiáng)化降糖治療外，需限制蛋白質(zhì)攝入量，必要時(shí)使用利尿劑改善水腫，常用藥物包括呋塞米、托拉塞米等。 3、腎功能減退期 腎小球?yàn)V過率持續(xù)下降至60ml/min以下時(shí)，血肌酐開始升高，可能出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)為延緩腎功能惡化，需調(diào)整經(jīng)腎排泄的藥物劑量，如將格列本脲更換為格列喹酮，并監(jiān)測(cè)血鉀水平。 4、腎衰竭期 當(dāng)腎小球?yàn)V過率低于15ml/min時(shí)進(jìn)入終末期腎病，患者出現(xiàn)嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒等癥狀。此階段需進(jìn)行腎臟替代治療準(zhǔn)備，包括血液透析、腹膜透析或腎移植評(píng)估。同時(shí)需嚴(yán)格限制水分、鉀、磷的攝入，預(yù)防高鉀血癥等急癥。 5、心血管并發(fā)癥 糖尿病腎病患者心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，可能與尿毒癥毒素蓄積、鈣磷代謝紊亂等因素有關(guān)。需定期進(jìn)行心臟功能評(píng)估，控制血磷水平，必要時(shí)使用碳酸鑭等磷結(jié)合劑，同時(shí)加強(qiáng)血脂管理。 糖尿病腎病患者需建立系統(tǒng)的健康管理方案，包括每日監(jiān)測(cè)血糖血壓、定期檢查尿微量白蛋白及腎功能指標(biāo)。飲食方面建議采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量控制在每公斤體重0.6-0.8克，優(yōu)先選擇魚類、蛋清等優(yōu)質(zhì)蛋白。運(yùn)動(dòng)宜選擇中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)加重蛋白尿。戒煙限酒，保持規(guī)律作息，有助于延緩病情進(jìn)展。出現(xiàn)明顯浮腫或少尿時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)調(diào)整治療方案。
蒲公英不能直接治療腎病，但可能通過其抗炎、抗氧化和利尿作用對(duì)腎臟健康產(chǎn)生一定的輔助作用。腎病治療需結(jié)合藥物、飲食調(diào)理和生活方式改善進(jìn)行綜合管理。 1、蒲公英對(duì)腎臟的潛在益處 蒲公英含有豐富的維生素、礦物質(zhì)和抗氧化物質(zhì)，具有抗炎和利尿作用，可能幫助減輕腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)體內(nèi)廢物排出。其抗氧化特性可能減少自由基對(duì)腎臟細(xì)胞的損傷，但效果有限，不能替代正規(guī)治療。 2、腎病的常見原因 腎病可能由多種因素引起，包括遺傳因素如多囊腎病，環(huán)境因素如長(zhǎng)期接觸重金屬或化學(xué)物質(zhì)，生理因素如高血壓、糖尿病等慢性疾病，以及外傷或感染導(dǎo)致的腎臟損傷。病理因素如腎小球腎炎、腎衰竭等也會(huì)導(dǎo)致腎臟功能下降。 3、腎病的治療方法 腎病的治療需根據(jù)具體病因和病情制定方案。藥物治療包括使用降壓藥如ACE抑制劑、降糖藥如胰島素和免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺。對(duì)于嚴(yán)重腎病，可能需要進(jìn)行透析或腎移植手術(shù)。飲食調(diào)理建議低鹽、低蛋白飲食，避免高磷、高鉀食物。 4、蒲公英的使用建議 蒲公英可以作為輔助食療使用，如將蒲公英葉加入沙拉或泡茶飲用。但需注意，蒲公英可能增加尿液排出，腎功能嚴(yán)重受損者需謹(jǐn)慎使用。使用前建議咨詢避免與其他藥物相互作用。 5、生活方式改善 保持健康的生活方式對(duì)腎臟健康至關(guān)重要。建議戒煙限酒，控制體重，定期進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)如散步、瑜伽等。同時(shí)，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖和腎功能指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。 蒲公英雖不能直接治療腎病，但可能通過其抗炎、抗氧化和利尿作用對(duì)腎臟健康產(chǎn)生一定的輔助作用。腎病治療需結(jié)合藥物、飲食調(diào)理和生活方式改善進(jìn)行綜合管理，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下制定個(gè)性化治療方案，并定期監(jiān)測(cè)病情變化，確保治療效果。
糖尿病腎病的早期癥狀主要有微量白蛋白尿、血壓輕度升高、夜尿增多、水腫、視物模糊。糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，早期癥狀通常較為隱匿，容易被忽視，建議糖尿病患者定期進(jìn)行腎功能檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療。 1、微量白蛋白尿 微量白蛋白尿是糖尿病腎病最早期的表現(xiàn)，尿液中白蛋白排泄量輕微增加，普通尿常規(guī)檢查可能無法檢出，需通過尿微量白蛋白檢測(cè)才能發(fā)現(xiàn)。長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜損傷，使白蛋白漏出到尿液中?？刂蒲呛脱獕河兄谘泳彶∏檫M(jìn)展，減少蛋白質(zhì)的排泄。 2、血壓輕度升高 糖尿病腎病早期可能出現(xiàn)血壓輕度升高，與腎臟受損后水鈉潴留及腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)。高血壓會(huì)進(jìn)一步加重腎臟損害，形成惡性循環(huán)。定期監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓在合理范圍內(nèi)，有助于保護(hù)腎功能。 3、夜尿增多 夜尿增多是糖尿病腎病早期常見癥狀，表現(xiàn)為夜間排尿次數(shù)增加。這與腎臟濃縮功能受損有關(guān)，導(dǎo)致夜間尿液無法有效濃縮。控制血糖水平，避免睡前大量飲水，可幫助改善夜尿癥狀。 4、水腫 糖尿病腎病早期可能出現(xiàn)輕度水腫，多發(fā)生在眼瞼或下肢。這是由于腎臟排泄水鈉能力下降，導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留。限制鈉鹽攝入，抬高下肢，有助于減輕水腫癥狀。 5、視物模糊 糖尿病腎病早期可能伴隨視物模糊，這與糖尿病視網(wǎng)膜病變有關(guān)。長(zhǎng)期高血糖可同時(shí)損害腎臟和眼底微血管。定期進(jìn)行眼底檢查，控制血糖和血壓，有助于預(yù)防視力進(jìn)一步下降。 糖尿病腎病患者應(yīng)注意低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免高蛋白飲食加重腎臟負(fù)擔(dān)。保持適度運(yùn)動(dòng)，控制體重，戒煙限酒。定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、尿微量白蛋白及腎功能指標(biāo)，遵醫(yī)囑使用保護(hù)腎臟的藥物。出現(xiàn)任何異常癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，早期干預(yù)可顯著延緩糖尿病腎病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。
