原發(fā)性膽汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis,pBC）是一種可能與自身免疫有關(guān)的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝臟疾病，主要發(fā)生于中年女性（男：女比例為1：9），病理表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管非化膿性炎癥破壞，從而導(dǎo)致膽汁淤積，發(fā)生肝纖維化及肝硬化。
目前，由于實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的進(jìn)步，大多數(shù)pBC患者在無(wú)癥狀期即可得以診斷。現(xiàn)將pBC的實(shí)驗(yàn)診斷進(jìn)展綜述如下：
1.生化檢測(cè)
1.1丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶大多數(shù)pBC患者的血清生化檢測(cè)呈膽汁淤積改變，而肝細(xì)胞功能無(wú)明顯變化或?yàn)檩p度異常。pBC患者的血清ALT和AST水平多為正常或輕度升高，一般不超過(guò)正常值上限的5倍，如果患者的血清ALT和AST水平明顯升高，則需進(jìn)一步檢查以除外合并其他原因所致肝病。
1.2堿性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALp）ALp廣泛分布于人體的骨、肝、腸等組織內(nèi)，成人血清ALp主要來(lái)自肝，半衰期為7天左右。在肝汁淤積、肝臟炎癥及肝癌時(shí)，肝細(xì)胞過(guò)度制造ALp，經(jīng)淋巴道及肝竇進(jìn)入血流，使血清ALp升高。在肝細(xì)胞內(nèi)ALp與脂性膜緊密結(jié)合，膽汁淤積時(shí)，膽汁酸憑借其表面活性作用，可將肝細(xì)胞內(nèi)ALp從脂性膜上滲析出來(lái)，所以血清ALp顯著升高。pBC患者96%可有血清ALp水平的升高，且可見(jiàn)于疾病的早期及無(wú)癥狀患者。
1.3γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyltranspeptidase,γ-GT）正常人血清γ-GT主要來(lái)自肝臟，肝內(nèi)γ-GT主要分布于肝細(xì)胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中。膽汁淤積、肝臟炎癥及肝癌時(shí)，血清γ-GT升高的機(jī)制與ALp相似。γ-GT的敏感性可能高于ALp，但由于γ-GT在體內(nèi)分布廣，且易受藥物、酒精等誘導(dǎo)，使其特異性不如ALp。血清γ-GT升高可以協(xié)助判斷血清中升高的ALp為肝源性，在骨病時(shí)，血清ALp可能升高但γ-GT正常。
LeuschnerM等報(bào)道pBC患者的血清ALp及γ-GT水平可以預(yù)測(cè)是否對(duì)熊去氧膽酸（ursodeoxycholicacid,UDCA）治療產(chǎn)生完全療效。
他們對(duì)接受UDCA治療（10-15mg/kg/d）的70例pBC患者進(jìn)行6-13年的隨訪表明，主要為Ⅰ期及Ⅱ期的23例患者（33%）淤積指標(biāo)及轉(zhuǎn)氨酶在1-5年內(nèi)完全正常；47例患者（67%）生化指標(biāo)改善但未完全正常，這些療效不完全患者的組織學(xué)改善不如療效完全者。兩組患者治療前的差異就是療效不完全者的血清ALp及γ-GT水平高于療效完全者。治療開(kāi)始時(shí)，完全療效及不完全療效的界值為ALp660U/L和γ-GT131U/L，1年后，分別為239和27U/L（總體預(yù)測(cè)值：療效完全者為92%，療效不完全者為81%）。治療前，兩組患者的線粒體抗體亞型、肝臟組織學(xué)及其他方面無(wú)差異。
1.4血清膽紅素（bilirubin,Bil）血清膽紅素水平有助于判定pBC患者的預(yù)后及決定肝移植的時(shí)機(jī)。在除外Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、溶血、膽總管結(jié)石、膿毒血癥、妊娠、服用避孕藥物等各種可能影響血清膽紅素水平的情況下，血清膽紅素（主要是直接膽紅素）升高是pBC患者較晚期的表現(xiàn)，并且是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。應(yīng)用較多的預(yù)測(cè)pBC患者預(yù)后的Mayo危險(xiǎn)性積分公式為：R=0.871log。
膽紅素（mg/dl）+（-2.53log。白蛋白）（g/dl）+0.039年齡（歲）+2.38log。凝血酶原時(shí)間（秒）+0.859水腫積分（0,0.5或1）。Krzeskip等對(duì)pBC患者預(yù)后有關(guān)的年齡、血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間及水腫等指標(biāo)研究表明：血清膽紅素和pBC患者的生存率顯著相關(guān)，相比之下其他指標(biāo)幾乎可以忽略。所有有關(guān)預(yù)后模型的研究都收入了血清膽紅素指標(biāo)，也證實(shí)了它的重要性。如果血清膽紅素持續(xù)超過(guò)100？mol/L（6mg/dl），患者生存期一般不超過(guò)2年。
1.5膽汁酸（bileacid,BA）血清膽汁酸水平升高反映膽汁淤積的敏感性高于血清膽紅素。膽汗淤積時(shí)，BA循環(huán)及代謝障礙，肝臟清除BA減少，血BA濃度升高。pBC早期，空腹血清BA即可升高，UDCA治療也可使血清BA水平降低。和血清膽紅素相似，血清BA水平也具有判定預(yù)后的價(jià)值。
1.6血脂pBC早期，最常見(jiàn)的脂蛋白異常為血清高密度脂蛋白（HDL）升高，低密度脂蛋白（LDL）也可升高，HDL的升高明顯高于LDL的升高，磷脂及甘油三酯不變或變化很小。
UDCA治療可使LDL降低，而HDL不變，隨著疾病的進(jìn)展，脂蛋白可降低。
2.免疫學(xué)檢測(cè)
2.1線粒體抗體（antimitochondrialantibodies,AMA）血清AMA診斷pBC的敏感性和特異性均超過(guò)95%。最為經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的檢測(cè)方法為利用大鼠胃及腎臟組織的免疫熒光法（immu-nofluorescence,IF）。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法及免疫印跡法檢測(cè)，可以提高AMA的敏感性和特異性。pBC患者血清AMA通常為高滴度陽(yáng)性（≥1：40）。
目前為止，發(fā)現(xiàn)線粒體膜上存在9種自身抗原（M1-9），與pBC關(guān)系最大的是M2，M2亞型AMA診斷pBC的特異性最高，而其他亞型診斷pBC的特異性不如M2亞型。有認(rèn)為M2伴M4、M8陽(yáng)性多見(jiàn)于pBC的嚴(yán)重類型，M2伴M9陽(yáng)性多見(jiàn)于pBC輕型患者以及pBC患者的親屬，而M3陽(yáng)性與藥物反應(yīng)有關(guān)，M5陽(yáng)性與膠原性疾病有關(guān)，M6陽(yáng)性與服用異煙肼有關(guān)。
AMA的特異性抗原M2抗原屬于線粒體內(nèi)膜的丙酮酸脫氫酶復(fù)合體（pyruvatedehydrogenasecomplex,pDC），即E1（2-氧-酸脫氫酶復(fù)合體，50kDa）、E2（2-氫酯酰胺乙酰轉(zhuǎn)移酶，74kDa,和E2有交叉反應(yīng)）。
其中，最常見(jiàn)的是AMAM2和pDC-E2發(fā)生反應(yīng)。AMA的滴度水平及反應(yīng)類型和pBC的臨床病情無(wú)關(guān)。應(yīng)用藥物治療及肝臟移植成功后，血清AMA不消失。
如果AMA高滴度陽(yáng)性，即使無(wú)pBC的癥狀及生化異常，亦強(qiáng)烈提示為pBC。有人對(duì)AMA陽(yáng)性（IF滴度≥1：40）但無(wú)臨床癥狀且血清ALp正常的29例個(gè)體進(jìn)行肝穿病理研究，除2例正常外，其他均有組織學(xué)異常，并且其中12例肝臟病理可診斷pBC。對(duì)這些患者隨訪10年，存活的24例仍為AMA陽(yáng)性，并且發(fā)生了膽汁淤積的生化異常改變，22例出現(xiàn)了pBC的臨床癥狀。如果患者AMA高滴度陽(yáng)性（≥1：40），并存在典型的癥狀及生化異常，不需要做肝穿活檢，即可作出pBC的診斷。
有極少數(shù)患者（<；5%）臨床、生化及組織學(xué)均符合pBC的診斷但AMA檢測(cè)陰性，稱為AMA陰性的pBC，這些患者的自然病程及相關(guān)的自身免疫狀況和AMA陽(yáng)性的pBC患者無(wú)差異。
2.2核復(fù)合體210kDa糖蛋白自身抗體AMA不是pBC唯一的特異性自身抗體。在核膜上還發(fā)現(xiàn)其他三種自身抗體，即核心蛋白gp210抗體、核心蛋白p62抗體及核纖層蛋白B受體抗體。
核心蛋白gp210是210kDa的跨膜糖蛋白，參與核心復(fù)合體成分的粘附。AMA陽(yáng)性的pBC患者有25%（10%-40%）核復(fù)合體210kDa糖蛋白自身抗體陽(yáng)性，AMA陰性患者該抗體陽(yáng)性率可達(dá)50%，抗-gp210診斷pBC的特異性達(dá)99%。
并且，抗-pg210可作為pBC患者的預(yù)后指標(biāo)。ItohS等應(yīng)用間接免疫熒光分析法及免疫印跡法對(duì)113例pBC患者及162例對(duì)照進(jìn)行了抗-gp210的檢測(cè)，25例患者抗-gp210陽(yáng)性（22.1%），對(duì)照組皆陰性?？?gp210的存在及滴度不隨診斷時(shí)間及臨床過(guò)程而變化，5例AMA（酶聯(lián)免疫吸附法）陰性的患者中有1例抗-gp210為陽(yáng)性，抗-gp210陽(yáng)性及陰性者的預(yù)后有顯著性差異；抗-gp210陽(yáng)性者死于肝衰竭者顯著多于陰性者，而診斷時(shí)兩組間的黃疸及組織學(xué)分期無(wú)差異，抗-gp210抗體可能是一種獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)，陽(yáng)性提示患者預(yù)后不良。
2.3核心蛋白p62（nuclearporeprotein,p62）抗體核心蛋白p62抗體是pBC另一特異性的核心糖蛋白抗體，25%pBC患者為陽(yáng)性，盡管抗-gp210和p62抗體一般不同時(shí)陽(yáng)性。
2.4核纖層蛋白B受體（LaminBreceptor,LBR）抗體LBR是一種可以結(jié)合B型核纖層蛋白及雙鏈DNA的核內(nèi)膜蛋白，LBR抗體對(duì)pBC的診斷也具有特異性，然而陽(yáng)性率僅為1%。
2.5其他抗體除敏感性和特異性高的AMA以及核心蛋白gp210抗體、核心蛋白p62抗體、核纖層蛋白B受體抗體等抗體外，20%-50%pBC患者表現(xiàn)有抗平滑肌抗體（smoothmuscleantibodies,SMA）陽(yáng)性，此外，尚有抗核抗體（antinuclearantibodies,ANA）、抗甲狀腺抗體、抗腎抗體、抗DNA抗體、類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性等，均提示pBC可能為一種自身免疫性疾病。
2.6免疫球蛋白（immunoglogulins）pBC患者體液免疫異常，表現(xiàn)為高γ-球蛋白血癥，特征表現(xiàn)為IgM的增高，70%-80%的患者IgM呈多克隆性增高，且見(jiàn)于本病的早期階段，IgA及IgC正?；蛟龈摺Ｂ愿沃俜e，血清IgM明顯升高者提示病因?yàn)閜BC。AMA陰性的pBC患者可能IgM不增高而IgG增高。。
3.肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)
肝纖維化及肝硬化時(shí)，血清Ⅲ型前膠原氨基端肽（pⅢNp）可升高，但肝臟炎癥及功能損傷也使血清pⅢNp升高。構(gòu)成基底膜的主要成分為Ⅳ型膠原和層粘蛋白（laminin），其血清值可反映基底膜的更新率和肝竇的毛細(xì)血管化及匯管區(qū)纖維化。透明質(zhì)酸（hyaluornicacid,HA）的代謝主要在肝臟內(nèi)皮細(xì)胞，肝纖維化時(shí)血清水平升高，但除肝臟合成HA外，其他體細(xì)胞也有HA合成。對(duì)上述肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)的測(cè)定有助于早期發(fā)現(xiàn)pBC患者的肝纖維化及評(píng)價(jià)肝纖維化的嚴(yán)重度。
4.結(jié)語(yǔ)
臨床上，發(fā)現(xiàn)患者（尤其是中年女性）存在膽汁淤積的生化異常及臨床癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)AMA，如果患者AMA高滴度陽(yáng)性（≥1：40），不需要做肝穿活檢，即可作出pBC的診斷。
ALp、γ-GT的升高可見(jiàn)于pBC早期和無(wú)癥狀期，并和膽管的減少有關(guān)，轉(zhuǎn)氨酶升高可以反映pBC門(mén)脈周?chē)案涡∪~的炎癥壞死程度，血清膽紅素的升高，即使是輕度升高以及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)可以反映膽管減少及肝硬化的程度。血小板減少可以反映門(mén)脈高壓pBC患者可有血清IgM升高和AMA陽(yáng)性，也可見(jiàn)于本病的無(wú)癥狀期，但與病情無(wú)相關(guān)。血清pⅢNp及透明質(zhì)酸等的測(cè)定有助于早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化及評(píng)價(jià)肝纖維化的嚴(yán)重度。
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什么是原發(fā)性膽汁性肝硬化？原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)
肝硬化的逆轉(zhuǎn)治療需要早期干預(yù)和綜合管理，包括藥物治療、生活方式調(diào)整和病因控制。肝硬化是肝臟長(zhǎng)期受損后纖維組織增生和結(jié)節(jié)形成的結(jié)果，常見(jiàn)病因包括病毒性肝炎、酒精性肝病和脂肪肝等。 1、藥物治療是肝硬化逆轉(zhuǎn)的重要手段。抗病毒藥物如恩替卡韋、替諾福韋可有效抑制乙肝病毒復(fù)制，延緩肝纖維化進(jìn)展?？估w維化藥物如吡非尼酮、奧貝膽酸可抑制肝星狀細(xì)胞活化，減少纖維組織生成?？寡趸瘎┤缇S生素E、水飛薊素有助于減輕肝細(xì)胞氧化損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。 2、生活方式調(diào)整對(duì)肝硬化逆轉(zhuǎn)至關(guān)重要。戒酒是酒精性肝病患者的首要措施，可顯著改善肝功能。均衡飲食應(yīng)富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，限制高脂肪、高糖食物攝入。適度運(yùn)動(dòng)如散步、游泳可改善代謝，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。 3、病因控制是肝硬化逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。對(duì)于病毒性肝炎患者，應(yīng)堅(jiān)持抗病毒治療，定期監(jiān)測(cè)病毒載量。非酒精性脂肪性肝病患者需控制體重，改善胰島素抵抗。自身免疫性肝病患者需使用免疫抑制劑，如潑尼松、硫唑嘌呤。 4、定期監(jiān)測(cè)和隨訪對(duì)肝硬化逆轉(zhuǎn)至關(guān)重要。肝功能檢查可評(píng)估肝臟合成和代謝功能。影像學(xué)檢查如超聲、CT可觀察肝臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)變化。肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢測(cè)如FibroScan可動(dòng)態(tài)評(píng)估纖維化程度。 5、并發(fā)癥預(yù)防和管理對(duì)肝硬化逆轉(zhuǎn)具有重要意義。門(mén)靜脈高壓患者可使用β受體阻滯劑如普萘洛爾降低門(mén)靜脈壓力。腹水患者需限制鈉鹽攝入，必要時(shí)使用利尿劑。肝性腦病患者需限制蛋白質(zhì)攝入，使用乳果糖調(diào)節(jié)腸道菌群。 肝硬化的逆轉(zhuǎn)治療需要多學(xué)科協(xié)作和個(gè)體化方案，早期診斷和干預(yù)可顯著改善預(yù)后?；颊邞?yīng)積極配合治療，定期隨訪，保持良好的生活習(xí)慣，以期實(shí)現(xiàn)肝功能的穩(wěn)定和改善。對(duì)于晚期肝硬化患者，肝移植可能是唯一有效的治療手段，需在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行評(píng)估和決策。
肝硬化失代償期的輔助檢查主要有血常規(guī)、肝功能檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、腹水檢查等。 1、血常規(guī) 血常規(guī)可評(píng)估貧血、感染及脾功能亢進(jìn)情況。肝硬化患者可能出現(xiàn)血紅蛋白降低、白細(xì)胞減少或血小板減少。脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板計(jì)數(shù)明顯下降，貧血可能由消化道出血或營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致。血常規(guī)結(jié)果異常時(shí)需結(jié)合其他檢查進(jìn)一步明確病因。 2、肝功能檢查 肝功能檢查包括轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白、凝血功能等指標(biāo)。失代償期患者常見(jiàn)白蛋白降低、膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。膽堿酯酶活性下降提示肝臟合成功能受損。肝功能異常程度可反映病情嚴(yán)重度，但需注意部分指標(biāo)受非肝病因素影響。 3、影像學(xué)檢查 腹部超聲可觀察肝臟形態(tài)、門(mén)靜脈寬度及腹水情況。CT或MRI能更準(zhǔn)確評(píng)估肝臟體積變化、門(mén)靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成。彈性成像技術(shù)可無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝纖維化程度。影像學(xué)檢查對(duì)并發(fā)癥如肝癌的早期篩查具有重要價(jià)值。 4、內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查是診斷食管胃底靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確曲張程度和出血風(fēng)險(xiǎn)。腸鏡檢查有助于鑒別門(mén)脈高壓性腸病。膠囊內(nèi)鏡適用于評(píng)估小腸病變。內(nèi)鏡檢查前需評(píng)估凝血功能，必要時(shí)預(yù)先糾正凝血障礙。 5、腹水檢查 診斷性腹腔穿刺可鑒別腹水性質(zhì)，檢測(cè)內(nèi)容包括外觀、細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)等。血清-腹水白蛋白梯度有助于區(qū)分門(mén)脈高壓性腹水與其他原因腹水。腹水培養(yǎng)陽(yáng)性提示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，需立即抗感染治療。 肝硬化失代償期患者應(yīng)定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)病情變化。日常需保持低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制水分?jǐn)z入，避免粗糙食物。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，禁止飲酒。出現(xiàn)嘔血、黑便、意識(shí)改變等表現(xiàn)時(shí)需立即就醫(yī)。建議在消化內(nèi)科或肝病科?？漆t(yī)師指導(dǎo)下制定個(gè)體化檢查方案。
肝硬化切脾手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度需結(jié)合患者肝功能代償情況評(píng)估，多數(shù)情況下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控，但失代償期患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。風(fēng)險(xiǎn)主要與門(mén)靜脈高壓程度、血小板減少、凝血功能異常、麻醉耐受性及術(shù)后感染概率相關(guān)。 肝硬化患者接受脾切除手術(shù)時(shí)，若處于肝功能代償期且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。這類患者通常能較好耐受麻醉，術(shù)中出血量可控，術(shù)后肝功能代償能力尚可維持。手術(shù)可有效解決脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血小板破壞，改善凝血功能，降低食管胃底靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前需通過(guò)超聲、CT等影像學(xué)評(píng)估脾臟大小及周?chē)軤顩r，并補(bǔ)充血小板、凝血因子等血液制品。 對(duì)于肝功能失代償期患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。門(mén)靜脈高壓可能導(dǎo)致術(shù)中難以控制的出血，低蛋白血癥會(huì)增加腹水感染概率，肝性腦病可能因手術(shù)應(yīng)激加重。術(shù)后可能出現(xiàn)門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓、爆發(fā)性感染等危及生命的并發(fā)癥。這類患者需在術(shù)前進(jìn)行Child-Pugh評(píng)分，必要時(shí)先通過(guò)介入治療降低門(mén)靜脈壓力，待肝功能改善后再考慮手術(shù)。 肝硬化患者術(shù)后需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)，早期活動(dòng)預(yù)防血栓形成，低鹽高蛋白飲食有助于腹水消退。建議術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查腹部超聲和胃鏡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理門(mén)靜脈血栓或靜脈曲張等并發(fā)癥。任何發(fā)熱或腹痛癥狀均需警惕感染可能，應(yīng)即刻就醫(yī)。
肝硬化可能導(dǎo)致黃疸。肝硬化發(fā)展到肝功能失代償期時(shí)，因肝細(xì)胞損傷和膽管結(jié)構(gòu)破壞，可能出現(xiàn)皮膚黏膜黃染、尿液發(fā)黃等黃疸表現(xiàn)。黃疸的發(fā)生與膽紅素代謝障礙、膽汁淤積、肝內(nèi)血管異常等因素有關(guān)。 肝硬化患者出現(xiàn)黃疸通常提示病情進(jìn)展。肝細(xì)胞廣泛壞死時(shí)，攝取和轉(zhuǎn)化膽紅素的能力下降，未結(jié)合膽紅素在血液中積累。同時(shí)肝內(nèi)纖維組織增生壓迫膽小管，導(dǎo)致結(jié)合膽紅素反流入血。這種混合性黃疸往往伴隨凝血功能障礙、腹水等并發(fā)癥，需警惕肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)。 部分肝硬化患者可能不出現(xiàn)明顯黃疸。代償期肝硬化患者肝臟尚能維持基本功能，膽紅素代謝未受顯著影響。但這類患者仍可能因門(mén)靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)等出現(xiàn)其他癥狀。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，膽汁淤積型肝硬化患者更易早期出現(xiàn)黃疸，而酒精性肝硬化患者黃疸出現(xiàn)相對(duì)較晚。 肝硬化患者日常需嚴(yán)格禁酒，避免高脂飲食加重肝臟負(fù)擔(dān)。建議選擇易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如魚(yú)肉、豆制品，適量補(bǔ)充維生素K幫助凝血。出現(xiàn)皮膚黃染、大便顏色變淺等癥狀時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)評(píng)估肝功能狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行保肝、退黃等對(duì)癥治療。定期監(jiān)測(cè)甲胎蛋白和肝臟超聲有助于早期發(fā)現(xiàn)癌變。
肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括肝功能異常、影像學(xué)檢查異常、肝組織病理學(xué)檢查異常、臨床表現(xiàn)異常以及并發(fā)癥的出現(xiàn)。 1、肝功能異常 肝功能異常是肝硬化的重要診斷依據(jù)之一，主要表現(xiàn)為血清白蛋白降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、膽紅素升高等。肝功能檢查可以反映肝臟的合成、代謝和排泄功能受損程度。血清白蛋白低于35克每升、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)3秒、總膽紅素超過(guò)34微摩爾每升等指標(biāo)異常提示肝功能明顯受損。肝功能異常的程度與肝硬化的嚴(yán)重程度相關(guān)，但需結(jié)合其他檢查結(jié)果綜合判斷。 2、影像學(xué)檢查異常 影像學(xué)檢查異常是診斷肝硬化的關(guān)鍵依據(jù)，主要包括超聲、CT或MRI檢查顯示肝臟形態(tài)改變、表面結(jié)節(jié)狀、肝葉比例失調(diào)等特征。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟回聲增粗、分布不均、門(mén)靜脈增寬等表現(xiàn)。CT或MRI能更清晰地顯示肝臟體積縮小、邊緣不規(guī)則、脾臟增大等改變。影像學(xué)檢查還能發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)，如側(cè)支循環(huán)形成、腹水等。 3、肝組織病理學(xué)檢查異常 肝組織病理學(xué)檢查異常是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)肝穿刺活檢可觀察到肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成、纖維組織增生等特征性改變。病理檢查能明確肝硬化的程度和病因，如酒精性肝硬化可見(jiàn)脂肪變性和Mallory小體，病毒性肝硬化可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。肝活檢雖為有創(chuàng)檢查，但對(duì)早期肝硬化診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。 4、臨床表現(xiàn)異常 臨床表現(xiàn)異常包括乏力、食欲減退、體重下降、腹脹等非特異性癥狀，以及肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育等體征。隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)黃疸、腹水、下肢水腫等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)雖非特異性，但結(jié)合其他檢查結(jié)果有助于診斷。部分代償期肝硬化患者可無(wú)明顯癥狀，需依靠實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。 5、并發(fā)癥的出現(xiàn) 并發(fā)癥的出現(xiàn)如食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等，往往提示肝硬化已進(jìn)入失代償期。這些并發(fā)癥的發(fā)生與門(mén)靜脈高壓和肝功能衰竭有關(guān)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)治療。并發(fā)癥不僅是診斷依據(jù)，也是評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)。 肝硬化患者應(yīng)注意飲食調(diào)理，以高熱量、高蛋白、低脂、易消化飲食為主，適量補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。避免飲酒和食用粗糙、刺激性食物，防止消化道出血。保持規(guī)律作息，避免過(guò)度勞累。定期復(fù)查肝功能、腹部超聲等檢查，監(jiān)測(cè)病情變化。出現(xiàn)腹脹、下肢水腫、意識(shí)改變等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，避免使用損害肝臟的藥物。適當(dāng)進(jìn)行輕度運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。
肝硬化患者感冒時(shí)需謹(jǐn)慎選擇感冒藥，可遵醫(yī)囑使用連花清瘟膠囊、板藍(lán)根顆粒、雙黃連口服液、小柴胡顆粒、感冒清熱顆粒等藥物。肝硬化患者肝功能受損，藥物代謝能力下降，應(yīng)避免使用含對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等成分的感冒藥，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)或引發(fā)藥物性肝損傷。 一、連花清瘟膠囊 連花清瘟膠囊具有清瘟解毒、宣肺泄熱的功效，適用于流行性感冒屬熱毒襲肺證。該藥成分中的連翹、金銀花等中藥對(duì)肝臟刺激性較小，但需注意其含有麻黃，可能升高血壓，合并門(mén)靜脈高壓的肝硬化患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用量。服藥期間忌食辛辣油膩食物，避免與其他解表藥同服。 二、板藍(lán)根顆粒 板藍(lán)根顆粒作為清熱解毒的中成藥，對(duì)風(fēng)熱感冒引起的咽喉腫痛效果較好。其主要成分板藍(lán)根提取物具有抗病毒作用，且無(wú)明顯肝毒性記錄。但肝硬化失代償期患者服用時(shí)需監(jiān)測(cè)胃腸反應(yīng)，部分患者可能出現(xiàn)輕度腹瀉。服藥期間應(yīng)保持飲食清淡，避免與滋補(bǔ)類中藥同時(shí)服用。 三、雙黃連口服液 雙黃連口服液由金銀花、黃芩、連翹組成，適用于外感風(fēng)熱所致的感冒。其中黃芩苷具有保肝作用，但大劑量可能引起轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。肝硬化患者服用時(shí)建議減量使用，特別是伴有腹水的患者需注意液體攝入量控制。服藥后出現(xiàn)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停用。 四、小柴胡顆粒 小柴胡顆粒具有解表散熱、疏肝和胃功效，對(duì)感冒伴隨食欲不振的肝硬化患者較為適用。該藥中的柴胡皂苷能促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，但長(zhǎng)期大量使用可能加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)。肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)患者應(yīng)避免使用，服藥期間禁食生冷食物，避免與含酒精制劑同服。 五、感冒清熱顆粒 感冒清熱顆粒適用于風(fēng)寒感冒，含荊芥穗、薄荷等解表成分。該藥肝毒性較低，但其中的桔?？赡艽碳の葛つ?，肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者服用時(shí)需注意服藥姿勢(shì)，避免平臥時(shí)服藥。服藥后應(yīng)多飲溫水促進(jìn)發(fā)汗，但需控制每日總?cè)胨坎怀^(guò)1500毫升。 肝硬化患者感冒期間除規(guī)范用藥外，應(yīng)保證充足休息，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。飲食選擇易消化的半流質(zhì)食物，如山藥粥、南瓜羹等，適量補(bǔ)充維生素C含量高的水果如獼猴桃、草莓。保持室內(nèi)空氣流通但避免直接吹風(fēng)，可用淡鹽水漱口緩解咽部不適。若出現(xiàn)持續(xù)高熱、意識(shí)模糊或嘔血等表現(xiàn)，需立即就醫(yī)處理。日?？赏ㄟ^(guò)適度按摩合谷、風(fēng)池等穴位增強(qiáng)免疫力，但避免按壓腹部以免誘發(fā)消化道出血。
肝硬化腹水形成的原因主要有門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥、淋巴液生成過(guò)多、醛固酮分泌增加、腎功能異常等。 1、門(mén)靜脈高壓 肝硬化時(shí)肝臟結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致門(mén)靜脈血流受阻，血管內(nèi)壓力升高，促使液體從血管滲入腹腔。門(mén)靜脈高壓還會(huì)引起脾臟腫大和食管胃底靜脈曲張。治療需控制原發(fā)病，限制鈉鹽攝入，必要時(shí)使用利尿劑或進(jìn)行門(mén)體分流手術(shù)。 2、低蛋白血癥 肝臟合成功能受損導(dǎo)致白蛋白減少，血漿膠體滲透壓下降，血管內(nèi)水分外滲形成腹水?；颊呖赡艹霈F(xiàn)下肢水腫、營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)。需補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，嚴(yán)重時(shí)可靜脈輸注人血白蛋白，同時(shí)治療基礎(chǔ)肝病。 3、淋巴液生成過(guò)多 肝硬化時(shí)肝竇壓力增高使淋巴液生成超過(guò)回流能力，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔。這種情況常伴隨腹脹、呼吸困難等癥狀。治療以限鹽利尿?yàn)橹?，頑固性腹水需考慮腹腔穿刺放液或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)。 4、醛固酮分泌增加 有效循環(huán)血容量不足激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致鈉水潴留。患者尿量減少，可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。可使用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，配合呋塞米等利尿劑，需監(jiān)測(cè)血鉀水平。 5、腎功能異常 肝腎綜合征時(shí)腎血管收縮導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，加重水鈉潴留。表現(xiàn)為少尿、血肌酐升高。需擴(kuò)充血容量，避免使用腎毒性藥物，嚴(yán)重者需血液凈化治療或肝移植。 肝硬化腹水患者應(yīng)嚴(yán)格限制每日鈉鹽攝入，保證適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白，記錄每日出入量及體重變化。避免劇烈運(yùn)動(dòng)防止臍疝破裂，保持皮膚清潔預(yù)防感染。出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛或意識(shí)改變需立即就醫(yī)。定期復(fù)查肝功能、電解質(zhì)及腹部超聲，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整利尿劑用量，必要時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺或手術(shù)治療。
自身免疫性肝硬化可通過(guò)糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制劑治療、熊去氧膽酸治療、肝移植手術(shù)、對(duì)癥支持治療等方式干預(yù)。該疾病通常由遺傳易感性、環(huán)境誘因、免疫調(diào)節(jié)異常、膽汁淤積、肝細(xì)胞損傷等因素引起。 1、糖皮質(zhì)激素治療 潑尼松、甲潑尼龍等糖皮質(zhì)激素是首選藥物，通過(guò)抑制免疫反應(yīng)減輕肝臟炎癥。適用于疾病活動(dòng)期伴轉(zhuǎn)氨酶升高患者，需監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松和血糖異常等副作用。聯(lián)合布地奈德可降低全身不良反應(yīng)。 2、免疫抑制劑治療 硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑用于激素?zé)o效或依賴者。可減少激素用量，但需定期檢測(cè)血常規(guī)預(yù)防骨髓抑制。環(huán)孢素和他克莫司適用于難治性病例，需注意腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。 3、熊去氧膽酸治療 熊去氧膽酸能改善膽汁淤積癥狀，延緩纖維化進(jìn)展。對(duì)合并原發(fā)性膽汁性膽管炎患者效果顯著，需長(zhǎng)期服用。奧貝膽酸可作為二線選擇，但可能加重瘙癢癥狀。 4、肝移植手術(shù) 終末期患者需考慮活體肝移植或尸體肝移植，術(shù)后5年生存率較高。需終身服用抗排斥藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，常見(jiàn)方案為他克莫司聯(lián)合霉酚酸酯。移植前需評(píng)估心肺功能及感染風(fēng)險(xiǎn)。 5、對(duì)癥支持治療 補(bǔ)充維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松，利尿劑控制腹水，乳果糖改善肝性腦病。食管靜脈曲張出血需內(nèi)鏡下套扎或TIPSS手術(shù)。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)保證每日每公斤體重1.2-1.5克蛋白攝入。 患者需嚴(yán)格戒酒并避免肝毒性藥物，每日監(jiān)測(cè)體重和腹圍變化。飲食采用高蛋白低脂模式，分5-6次少量進(jìn)食。適量有氧運(yùn)動(dòng)如散步可改善代謝，但需避免劇烈運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查肝功能、超聲彈性成像和胃鏡，出現(xiàn)意識(shí)改變或嘔血需立即就醫(yī)。合并干燥綜合征或甲狀腺炎時(shí)需多學(xué)科聯(lián)合診療。
肝硬化患者一般可以適量喝羊奶，但出現(xiàn)嚴(yán)重肝性腦病時(shí)應(yīng)避免飲用。羊奶富含優(yōu)質(zhì)蛋白和礦物質(zhì)，對(duì)肝功能代償期患者有一定營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充作用。 羊奶的蛋白質(zhì)分子較小且脂肪球直徑僅為牛奶的三分之一，更易被消化吸收，可減輕肝硬化患者常見(jiàn)的胃腸負(fù)擔(dān)。其含有的支鏈氨基酸比例較高，有助于改善肝臟代謝功能，同時(shí)低乳糖特性適合合并乳糖不耐受的患者。選擇巴氏殺菌的純羊奶，每日攝入量控制在200毫升以內(nèi)，可分次飲用避免腹脹。 對(duì)于已出現(xiàn)肝性腦病或血氨明顯升高的失代償期患者，需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入。此時(shí)羊奶中的蛋白質(zhì)可能加重氨代謝負(fù)擔(dān)，誘發(fā)或加重神經(jīng)精神癥狀。這類患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，如富含支鏈氨基酸的肝病專用營(yíng)養(yǎng)粉，并定期監(jiān)測(cè)血氨水平。 肝硬化患者飲食需遵循適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、充足熱量、低脂少渣原則，除羊奶外可交替選用低脂牛奶、豆?jié){等飲品。注意觀察飲用后有無(wú)腹脹、腹瀉等不適，合并食管靜脈曲張者應(yīng)避免冷飲刺激。建議每周監(jiān)測(cè)體重和肝功能指標(biāo)，由營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化膳食方案，必要時(shí)配合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
肝硬化晚期可通過(guò)藥物治療、腹水引流、肝移植、營(yíng)養(yǎng)支持和并發(fā)癥管理等方式干預(yù)。肝硬化晚期通常由病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、膽汁淤積或遺傳代謝性疾病等因素引起，需針對(duì)病因及癥狀綜合治療。 1、藥物治療 肝硬化晚期患者可遵醫(yī)囑使用恩替卡韋、富馬酸替諾福韋等抗病毒藥物控制乙肝病毒復(fù)制，或使用呋塞米、螺內(nèi)酯等利尿劑緩解腹水。若出現(xiàn)肝性腦病，需使用乳果糖調(diào)節(jié)腸道菌群。藥物需嚴(yán)格遵循個(gè)體化方案，避免自行調(diào)整劑量。 2、腹水引流 頑固性腹水患者可能需行腹腔穿刺放液術(shù)，每次放液量應(yīng)控制，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白預(yù)防循環(huán)功能障礙。反復(fù)腹水者可考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)降低門(mén)靜脈壓力，但需評(píng)估肝功能和凝血狀態(tài)。 3、肝移植 符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的終末期患者可評(píng)估肝移植指征，需排除嚴(yán)重心肺疾病、活動(dòng)性感染或惡性腫瘤。移植后需長(zhǎng)期服用他克莫司等免疫抑制劑，定期監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)和原發(fā)病復(fù)發(fā)。 4、營(yíng)養(yǎng)支持 每日蛋白質(zhì)攝入需達(dá)到每公斤體重1.2-1.5克，優(yōu)先選擇乳清蛋白和植物蛋白。合并食管靜脈曲張者應(yīng)避免粗糙食物，夜間加餐可預(yù)防肌肉分解。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。 5、并發(fā)癥管理 食管胃底靜脈曲張出血需內(nèi)鏡下套扎或組織膠注射，自發(fā)性腹膜炎應(yīng)早期使用頭孢曲松等抗生素。肝腎綜合征患者需血管活性藥物聯(lián)合血液凈化治療，肝肺綜合征可嘗試吸氧或栓塞治療。 肝硬化晚期患者應(yīng)嚴(yán)格戒酒，每日監(jiān)測(cè)體重和尿量變化。飲食以高熱量、低脂、低鹽為主，適量補(bǔ)充維生素D和鋅。避免服用非甾體抗炎藥等肝毒性藥物，接種肺炎球菌和流感疫苗預(yù)防感染。定期復(fù)查肝功能、凝血功能和甲胎蛋白，出現(xiàn)意識(shí)改變或嘔血需立即就醫(yī)。心理疏導(dǎo)和舒緩治療對(duì)改善生活質(zhì)量有重要意義。
