1、血清學(xué)

(1)AFp:AFp是當(dāng)前診斷肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物。AFp是胎兒時(shí)期肝臟合成的一種胚胎蛋白，當(dāng)成人肝細(xì)胞惡變后又可重新獲得這一功能。由于孕婦、新生兒及睪丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出現(xiàn)，入AFp對(duì)肝細(xì)胞肝癌僅有相對(duì)特異的診斷價(jià)值。因檢測(cè)方法靈敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少數(shù)消化道癌如胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等轉(zhuǎn)移性肝癌亦可測(cè)得低濃度AFp。故AFp檢測(cè)結(jié)果，必須聯(lián)系臨床才有診斷意義。

目前多采用放射免疫法(RIA)或AFp單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測(cè)定法檢測(cè)血清AFp含量，正常人血清中可沒(méi)理微量，小于20μg/L水平。肝細(xì)胞癌增高者占70～90%。通常AFp濃度與腫瘤大小有相關(guān)，但個(gè)體差異較大，一般認(rèn)為病理分化接近正常肝細(xì)胞或分化程度極低者AFp常較低或測(cè)不出。國(guó)外公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)往往偏高，易于漏診。我國(guó)重視中等和低濃度AFp增高的動(dòng)態(tài)觀察。臨床實(shí)踐中對(duì)AFp低濃度者常須結(jié)合影像診斷技術(shù)進(jìn)行隨訪，有助于及早確立診斷。肝癌常發(fā)生在慢性活性肝病基礎(chǔ)上故須加以鑒別。慢性肝炎，肝炎后硬化有19.9%～44.6%患者AFp增高，濃度多在25～200μg/L之間，良性肝病活動(dòng)常先有丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，AFp呈相隨或同步關(guān)系，先高后低，一般在1～2月內(nèi)隨病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶下降，AFp隨之下降呈“一過(guò)性”。有時(shí)良好肝病活動(dòng)AFp亦可呈反復(fù)波動(dòng)、持續(xù)低濃度等動(dòng)態(tài)變化，但必須警惕肝病活動(dòng)的同時(shí)可能有早期癌存在。

⑵其他肝癌標(biāo)志物的檢測(cè):近年來(lái)現(xiàn)血清AFp陰性的原發(fā)性肝癌有增多趨勢(shì)，因此，開(kāi)發(fā)更新、更特異、更敏感的標(biāo)志物已成為緊迫的課題，尋找癌胚特性的同工酶及異質(zhì)體;尋找特異亞組成成份為當(dāng)前肝癌血清標(biāo)志物研究的方向。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道對(duì)肝癌診斷具有較高價(jià)值的有:

①r-GT同工酶(GGTⅡ):應(yīng)用聚丙烯酰胺梯度電泳分離法可顯示同工酶12條帶。Ⅰ′、Ⅱ、Ⅱ′帶是原發(fā)性肝癌的特異條帶，陽(yáng)性率為79.7%，AFp陰性者此酶陽(yáng)性率為72.7%。

②甲胎蛋白異質(zhì)體(FucAFp):目前以扁豆凝集素(LCA)親和交叉免疫自顯影法測(cè)定AFp異質(zhì)體診斷價(jià)值為高。有二種異質(zhì)體即LCA非結(jié)合型(AFp-N-L)和結(jié)合型(AFp-R-L)。肝癌含AFp-N-L平均49.13±27.20%(0～100%)，&75%為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性率86.0%，隨病情惡化而降低。非癌肝病AFp-N-L為93.30±7.66%，假陽(yáng)性率為1.6%。

③異常凝血酶原:肝臟合成凝血酶原無(wú)活性前體，經(jīng)維生素K，r羧化為活性形式。肝癌時(shí)，肝癌細(xì)胞的微粒體內(nèi)維生素K依賴性羧化體系功能障礙，羥化酶活力下降，導(dǎo)致谷氨酸羧化不全，從而形成異常凝血酶原。最近人們發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞自由具有合成和釋放異常凝血酶原的功能。國(guó)內(nèi)用放射免疫自顯影法測(cè)定異常凝血酶原≥250μg/L，為標(biāo)準(zhǔn)，肝癌陽(yáng)性率為69.4%，AFp低濃度和AFp陰性肝癌的陽(yáng)性率分別為68.3%和65.5%，小肝癌符合率為62.2%，多數(shù)資料表明異常凝血酶原對(duì)原發(fā)性肝癌有較高的特異性性，各種非癌肝病、繼發(fā)性肝癌及良性肝腫瘤的假陽(yáng)性極低，可能成為有價(jià)值的肝癌標(biāo)志物。

④血清巖藻糖苷酶(AFu):AFu屬溶酶體酸性水解酶類，主要生理功能是參與巖糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。AFu超過(guò)110Kat/L應(yīng)考慮原發(fā)性肝癌，國(guó)內(nèi)報(bào)道AFu診斷原發(fā)性肝癌的陽(yáng)性率為81.2%，對(duì)AFp陰性肝癌和小肝癌陽(yáng)性率分別為76.1%和70.8%，繼發(fā)性肝癌、良性肝占位病變均陰性，但肝硬化、慢性肝炎的假陽(yáng)性較高。

⑤M2型丙酮酸激酶(M2-pyK):丙酮酸激酶(pyK)是糖酵解中的關(guān)鍵酶，有L，R，M1M2(k)型4種同工酶，胎肝及肝癌組織中主要是M2(K)可視為一種癌胚蛋白，ELIS夾心法可測(cè)到pg級(jí)微量靈敏度高的癌標(biāo)志。正常值為575.8±259.5ng/L肝癌者較正常高5倍，在小肝癌階段即明顯增高，分化愈差M2-pyK值得高愈明顯。陽(yáng)性率5.2%，消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性肝腫瘤不高。

⑥同工鐵蛋白(AIF):同工鐵蛋白在肝癌時(shí)由于肝癌細(xì)胞合成增多，釋放速度加快故對(duì)肝癌診斷有一定意義。正常人為16～210μg/L300μg/L為診斷界值，肝癌患者72.1%超過(guò)此值，假陽(yáng)性為10.3%，AFp陰性或低濃度AFp肝癌陽(yáng)性率66.6%，&5cm的小肝癌陽(yáng)性率62.5%。

⑦α-抗胰蛋白酶(AAT):人肝癌細(xì)胞具有合成分泌AAT的功能，當(dāng)腫瘤合并細(xì)胞壞死和炎癥時(shí)升高，用免疫過(guò)氧化酶技術(shù)顯示肝癌時(shí)高于4000ng/L者占74.9%，良性肝病為3～10.9%，AFp陰性肝癌陽(yáng)性率22.7%。

⑧醛縮酶同工酶A(ALD-A):肝癌時(shí)ALD-A出現(xiàn)并增高>800ng/ml時(shí)有助診斷，AFp陰性肝癌陽(yáng)性率為73.6%。

綜述上述肝癌標(biāo)志物對(duì)原發(fā)性肝癌尤其是AFp陰性病例的診斷有輔助意義，但仍不能取代AFp在肝癌診斷中的地位。根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于單檢測(cè)，血清AFp檢測(cè)聯(lián)合1～2茂肝癌標(biāo)志物即可明顯提高原發(fā)性肝癌的陽(yáng)性檢出率。臨床分析中尚應(yīng)結(jié)合病史、影像診斷學(xué)或組織學(xué)資料綜合判斷，才能得出準(zhǔn)確結(jié)論。

2、肝癌影像診斷學(xué)檢查:

⑴實(shí)時(shí)超聲顯像(us):超聲顯像以其顯示實(shí)質(zhì)軟組織臟器病變的靈敏度高和對(duì)人體組織影響小兩大特點(diǎn)以及費(fèi)用低廉而廣泛用于臨床，隨小肝癌逐漸增大超聲顯像顯示內(nèi)部回聲由低回聲高回聲、混合回聲變化。直徑小于2cm的腫瘤常見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)型;2～3cm者顯示低回聲與周圍回聲頻率相同;3～5cm者多為周圍低回聲;而5cm以上者多為高回聲或混合回聲。隨腫瘤增大除上述多型性和多變性特點(diǎn)外，肝細(xì)胞癌尚具以下特征:①聲暈(Halo)具有清晰的腫瘤包膜，結(jié)節(jié)中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位為一低回聲暗環(huán)為“聲暈”，系纖維包膜或解釋為腫瘤周圍血管。②結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié):在高回聲型腫瘤區(qū)內(nèi)具有不同回聲的結(jié)節(jié)，提示肝細(xì)胞癌中生長(zhǎng)的新瘤灶。超聲顯像在作肝癌定位外，并可顯示門脈主干及其分枝內(nèi)有否癌栓形成，了解腫塊與大血管的解剖關(guān)系，有否癌腫播散及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)術(shù)前確定治療方案，估計(jì)切除可能性及選擇肝動(dòng)脈栓塞適應(yīng)證和術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)均有重要價(jià)值。

近年來(lái)，彩色多普勒血流成像已廣泛用于臨床，除顯示占位病變外尚可顯示測(cè)量進(jìn)出腫瘤的血流，以鑒別占位病灶的血供情況，推測(cè)腫瘤性質(zhì)。超聲導(dǎo)引下穿刺活檢和瘤內(nèi)局部注射已廣泛用于小肝癌的診斷和治療。采用高分辯率的術(shù)中超聲顯像可精確定位以提高手術(shù)切除率。

⑵電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)在各種影像檢查中，CT最能反映肝臟病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小、形態(tài)、部位、數(shù)目及有無(wú)病灶內(nèi)出血壞死等。從病灶邊緣情況可了解其浸潤(rùn)性，從門脈血管的癌栓和受侵犯情況可了解其侵犯性，CT被認(rèn)為是補(bǔ)充超聲顯像估計(jì)病變范圍的首選非侵入性診斷方法。肝癌的CT表現(xiàn)，平掃表現(xiàn):病灶一般為低密度，低于周圍肝實(shí)質(zhì)密度，部分病灶周圍有一層更低密度的環(huán)影(暈圈征)。結(jié)節(jié)型邊緣較清楚，巨塊型和混合型邊緣多模糊和部分清楚。增強(qiáng)表現(xiàn):靜脈注射碘造影劑后病灶和肝組織密度得到不到程度的提高，謂之增強(qiáng)。包括:①動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描;采用團(tuán)注法動(dòng)態(tài)掃描或螺旋CT快速掃描，早期(肝動(dòng)脈期)病灶呈高密度增強(qiáng)，高于周圍正常肝組織時(shí)間10～30秒，隨后病灶密度迅速下降，接近正常肝組織為等密度，此期易遺漏;病灶密度繼續(xù)下降肝組織呈低密度灶，此期可持續(xù)數(shù)分鐘，動(dòng)態(tài)掃描早期增強(qiáng)圖易于發(fā)現(xiàn)腫塊直徑小于1cm或1～2cm的衛(wèi)星灶，亦有霓于小病灶的發(fā)現(xiàn)。②非動(dòng)態(tài)掃描:普通掃描每次至少15秒以上，故病灶所處肝臟層面可能落在上述動(dòng)態(tài)掃描的任何一期而呈不同密度，極大部分病灶落在低密度期，因此病灶較平掃時(shí)明顯降低。門脈系統(tǒng)及其他系統(tǒng)受侵犯的表現(xiàn):原發(fā)性肝癌門靜脈系統(tǒng)癌栓形成率高，增強(qiáng)較長(zhǎng)顯示未強(qiáng)化的癌栓與明顯強(qiáng)化的血液間差異大，表現(xiàn)條狀充盈缺損致門脈主干或分支血管不規(guī)則或不顯影像。少數(shù)病人有下腔靜脈癌栓形成。肝門侵犯可造成肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，偶見(jiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，腹水等。肺部轉(zhuǎn)移在胸部CT檢查時(shí)呈現(xiàn)異常，比X線胸處敏感。

近年來(lái)新的CT機(jī)器不斷更新，CT檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，尤其是血管造影與CT結(jié)合技術(shù)如肝動(dòng)脈內(nèi)插管直接注射造影劑作CT增強(qiáng)的CTA(CT-Angiography)、於腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈注射造影劑于門靜脈期行CT斷層掃描(CTAp)，以及血管造影時(shí)肝動(dòng)脈內(nèi)注入碘化油后間隔2～3周行CT平掃的Lipiodol-ct，(Lp-CT)等方法，對(duì)小肝癌特別是1cm以的微小肝癌的檢出率優(yōu)于CT動(dòng)態(tài)掃描。但上述多種方法中仍以CT平掃加增強(qiáng)列為常規(guī)，可疑病灶或微小肝癌選用CTA和CTAp為確診的最有效方法。

⑶磁共振成像(MRI):肝癌時(shí)T1和T2馳豫時(shí)間延長(zhǎng)，半數(shù)以上病例T1加權(quán)圖腫瘤表現(xiàn)為較周圍肝組織低信號(hào)強(qiáng)度或等信號(hào)強(qiáng)度，而在T1加權(quán)圖上均顯示高信號(hào)強(qiáng)度。原發(fā)性肝癌MRI的特性表現(xiàn):①腫瘤的脂肪變性，T1馳豫時(shí)間短，T1加權(quán)圖產(chǎn)生等或高信號(hào)，T2加權(quán)圖示不均勻的高信號(hào)強(qiáng)度，病灶邊緣不清楚，而肝癌伴纖維化者T1馳豫時(shí)間長(zhǎng)則產(chǎn)生低信號(hào)強(qiáng)度。②腫瘤包膜存在，T1加權(quán)圖表現(xiàn)為腫瘤周圍呈低信號(hào)強(qiáng)度環(huán)，T2加權(quán)圖顯示包膜不滿意。③腫瘤侵犯血管，MRI優(yōu)點(diǎn)是不用注射造影劑即可顯示門靜脈肝靜脈分枝、血管的受壓推移，癌栓時(shí)T1加權(quán)圖為中等信號(hào)強(qiáng)度，T2加權(quán)圖呈高信號(hào)強(qiáng)度。④子結(jié)節(jié)在T2加權(quán)圖為較正常肝實(shí)質(zhì)高的信號(hào)強(qiáng)度。

⑷原發(fā)性肝癌血管造造影:非損傷性方法如超聲、CT、MRI已能發(fā)現(xiàn)很多小肝癌。但血管造影在肝癌的診斷中仍占一定地位，對(duì)2觀以下的小肝癌造影術(shù)往往能更精確迅速地作出診斷。目前國(guó)內(nèi)外仍沿用Seleinger經(jīng)皮穿刺激股動(dòng)脈插管法行肝血管造影，以扭曲型導(dǎo)管超選擇成功率最高，為診斷肝癌，了解肝動(dòng)脈走向和解剖關(guān)系，導(dǎo)管插入肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈即可達(dá)到目的，如疑血管變異可加選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影。如目的在于栓塞治療，導(dǎo)管應(yīng)盡可能深入超選擇達(dá)接近腫瘤的供血?jiǎng)用}，減少對(duì)非腫瘤區(qū)血供影響。肝癌的血管造影表現(xiàn)有:①腫瘤血管和腫瘤染色，是小肝癌的特征性表現(xiàn)，動(dòng)脈期顯示腫瘤血管增生紊亂，毛細(xì)血管期示腫瘤染色，小肝癌有時(shí)僅呈現(xiàn)腫瘤染色而無(wú)血管增生。治療后腫瘤血管減少或消失和腫瘤染色變化是判斷治療反應(yīng)的重要指標(biāo)。②較大腫瘤可顯示以下惡性特征如動(dòng)脈位置拉直、扭曲和移位;腫瘤湖，動(dòng)脈期造影劑積聚在腫瘤內(nèi)排空延遲;腫瘤包繞動(dòng)脈征，腫瘤生長(zhǎng)浸潤(rùn)使被包繞的動(dòng)脈受壓不規(guī)則或例僵直;動(dòng)靜脈瘺，即動(dòng)脈期顯示門靜脈影;門靜脈癌栓形成，靜脈期見(jiàn)到門靜脈內(nèi)有與其平行走向的條索狀“絨紋征”提示門靜脈已受腫瘤侵犯，有動(dòng)靜脈瘺同時(shí)存在時(shí)此征可見(jiàn)于動(dòng)脈期。血管造影對(duì)肝癌檢測(cè)力取決于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易顯示。近年來(lái)發(fā)展有數(shù)字減影血管造影(DSA)，即利用電子計(jì)算機(jī)把圖像的視頻信號(hào)轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)，再將相減后的數(shù)據(jù)信號(hào)放大轉(zhuǎn)移成視頻信號(hào)，重建模擬圖像輸出，顯示背景清晰，對(duì)比度增強(qiáng)的造影圖像。肝血管造影檢查意義不僅在診斷，鑒別診斷，在術(shù)前或治療前要用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況;血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤(rùn)可提供正確客觀的信息。對(duì)送煤手術(shù)切除可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。血管造影檢查不列入常規(guī)檢查項(xiàng)目，僅在上述非創(chuàng)傷性檢查不能滿意時(shí)方考慮應(yīng)用。此外血管造影不僅起診斷作用，有些不宜手術(shù)的患者可在造影時(shí)立即進(jìn)行化療栓塞或?qū)肟拱┧幬锘蚱渌锩庖咧苿┑取?/p>

⑸放射性核素顯像肝膽放射性核素顯像是采用γ照像或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀(SpECT)近年來(lái)為提高顯像效果致力於，尋找特異性高、親和力強(qiáng)的放射性藥物，如放射性核素標(biāo)記的特異性強(qiáng)的抗肝癌的單克隆抗體或有關(guān)的腫瘤標(biāo)志物的放射免疫顯象診斷已始用于臨床，可有效的增加放射活性的癌/肝比;99mTc-pMT(99mTc-吡多醛五甲基色氨酸)為一理想的肝膽顯像劑，肝膽通過(guò)時(shí)間短，肝癌、肝腺瘤內(nèi)無(wú)膽管系統(tǒng)供膽汁排泄并與pMT有一定親和力故可在肝癌、肝腺瘤內(nèi)濃聚停留較長(zhǎng)時(shí)間，在延遲顯像(2～5小時(shí))時(shí)肝癌和肝腺瘤組織中的99mTc-pMT仍滯留，而周圍肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中已排空，使癌或腺瘤內(nèi)的放射性遠(yuǎn)高于正常肝組織而出現(xiàn)“熱區(qū)”。故臨床應(yīng)用于肝癌的定性定位診斷;如用于AFp陰性肝癌的定性診斷;鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌;肝外轉(zhuǎn)移灶的診斷和肝腺瘤的診斷。由于肝細(xì)胞癌陽(yáng)性率僅60%左右，且受儀器分辯力影響，2cm以內(nèi)的病變尚難顯示，故臨床應(yīng)用尚不夠理想。

3、肝組織活檢或細(xì)胞學(xué)檢查近年來(lái)在實(shí)時(shí)超聲或CT導(dǎo)引下活檢或細(xì)針穿刺行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，是目前獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。但近邊緣的肝癌易引起肝癌破裂，此外，并有針道轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。

綜上所述，若AFp明顯升高，加上典型超導(dǎo)圖像可初步診斷原發(fā)性肝癌;對(duì)AFp陰性或低濃度者應(yīng)適當(dāng)選擇AFp以外的肝癌標(biāo)志物，影象診斷亦有定性、定位診斷價(jià)值，CT檢查造影劑增強(qiáng)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，有助于肝癌診斷。磁共振的特征性表現(xiàn)可助肝癌的診斷和鑒別診斷，放射免疫顯象診斷有較高特異性。微小肝癌的診斷和與某些小的良性病變的鑒別尚有待深入研究。

肝癌的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)主要包括肝癌標(biāo)志物、肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物、免疫功能指標(biāo)等。

1.肝癌標(biāo)志物理想的肝癌標(biāo)志物，應(yīng)該是存在于患者血清中，具有高度的靈敏度和特異性，而且能正確反映其負(fù)荷程度，使之能用于輔助診斷、療效評(píng)估、預(yù)后判定、復(fù)發(fā)與否的標(biāo)志。①甲胎蛋白(AFp):眾所周知，AFp是當(dāng)前診斷肝癌最有特異性的標(biāo)志物，但仍存在30%～40%的假陰性和2%假陽(yáng)性問(wèn)題。目前文獻(xiàn)已報(bào)道的肝癌標(biāo)志物達(dá)數(shù)十種之多，主要為以下幾類:AFp、AFp單抗、AFp異質(zhì)體。②血清酶:γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)及其同工酶、巖藻糖苷酶(AFU)、α1-抗胰蛋白酶(AAT)、醛縮酶同工酶A(ALD-A)、堿性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALp-Ⅰ)、5’-核苷磷酸二酯酶同工酶V(5-Npp-Ⅴ)、丙酮酸激酶同工酶(pyK)、胎盤型入贅孰撓-轉(zhuǎn)移酶(GST)等。③其他標(biāo)記物如異常凝血酶原(DCp)、鐵蛋白和酸性鐵蛋白等。在尋找新的更有效的特異性肝癌標(biāo)志物同時(shí)，人們也對(duì)肝癌已有的多種標(biāo)志物進(jìn)行優(yōu)化篩選、擇優(yōu)組合、綜合觀察，大大提高了肝癌診斷準(zhǔn)確性。

(1)AFp類標(biāo)記物:

①AFp已成為目前肝癌診斷最好的標(biāo)記物:自從1956年發(fā)現(xiàn)AFp，1964年證實(shí)從肝癌病人血清中可以檢測(cè)出AFp，并在20世紀(jì)60年代末廣泛應(yīng)用于臨床以來(lái)，AFp已成為目前肝癌診斷最好的標(biāo)記物。AFp由Bergstrand和Czar于1956年在人胎兒血清中首次發(fā)現(xiàn)，為一種胚胎專一性甲種球蛋白，由胚肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和卵黃囊細(xì)胞合成。胎兒從6周開(kāi)始血中出現(xiàn)AFp，至12周時(shí)達(dá)最高峰，含量在4g/L以上。出生5周后血清中AFp用常規(guī)方法已不能測(cè)出。放射免疫法測(cè)定正常人為1～20μg/L。1963年，Abelev首先發(fā)現(xiàn)小鼠接種肝癌可合成AFp，隨后Tatarinov在原發(fā)性肝癌患者血清中檢測(cè)到AFp，并由此廣泛地應(yīng)用于臨床和普查。此外，妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、繼發(fā)性肝癌和消化道癌中的少數(shù)也可呈血清AFp陽(yáng)性。1977年，全國(guó)第1屆肝癌協(xié)作會(huì)議提出單項(xiàng)AFp檢測(cè)診斷原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn):AFp對(duì)流法陽(yáng)性或定量≥400μg/L，持續(xù)2個(gè)月以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤者。將AFp檢測(cè)用于自然人群和高危人群普查以來(lái)，經(jīng)大量研究證明AFp能夠提高亞臨床期肝癌的檢出率，從而使肝癌患者獲得的早期診斷、早期治療的機(jī)會(huì)明顯提高，五年生存率以數(shù)倍上升，成為目前檢測(cè)肝癌最有特異性的腫瘤標(biāo)記物。AFp是由590個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，糖分占4%，分子量為6.4萬(wàn)～70萬(wàn)，等電點(diǎn)4.75，沉降系數(shù)4.55，半衰期為3～7天。不同組織來(lái)源的AFp糖分及糖鏈結(jié)構(gòu)存在異質(zhì)性。分子結(jié)構(gòu)大體相同，不同糖鏈或蛋白質(zhì)等電點(diǎn)的AFp稱為AFp異質(zhì)體(AFpvariant)。AFp異質(zhì)體可利用外源性植物凝集素和AFp糖鏈結(jié)合能力的差異進(jìn)行分離。

②AFp的檢測(cè)方法:有瓊脂擴(kuò)散法、對(duì)流免疫電泳法、血凝法、放射免疫測(cè)定、火箭電泳自顯影、酶聯(lián)免疫法等。其中擴(kuò)散法和對(duì)流法因不夠敏感而較少采用。

③AFp的臨床應(yīng)用價(jià)值:

A.AFp為臨床診斷原發(fā)性肝癌高度專一性的指標(biāo):臨床發(fā)現(xiàn)約60%～70%的原發(fā)性肝癌AFp升高，如按標(biāo)準(zhǔn)診斷，假陽(yáng)性率僅為2%。

B.鑒別診斷原發(fā)性肝癌與其他肝病:原發(fā)性肝癌患者血清中AFp常持續(xù)500μg/L以上，ALT多正?；蜉p度升高。或AFp呈低濃度陽(yáng)性，但多呈不斷上升或持續(xù)不變或呈馬鞍型改變，且與ALT動(dòng)態(tài)變化不一致。而慢性活動(dòng)肝病患者血清中AFp含量很少在400μg/L以上，AFp升高常為一過(guò)性的，不超過(guò)2個(gè)月，且與ALT變化相平行。檢測(cè)AFp異質(zhì)體更有利于鑒別。扁豆凝集素(LCA)結(jié)合型AFp在慢性肝炎、肝硬化患者中只占AFp總量的3%～6.3%，而在原發(fā)性肝癌中占45%～47.8%。以LCA結(jié)合型AFp的百分含量≥25%作為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為73.5%～84.3%，特異性為97%～98.6%。

C.提高早期診斷率:能在肝癌臨床癥狀出現(xiàn)前6～12個(gè)月作出診斷，通過(guò)普查，早期發(fā)現(xiàn)肝癌。上海市197l～1976年普查196萬(wàn)人，檢出300例，其中亞臨床肝癌134例，占44.4%。

D.評(píng)價(jià)手術(shù)或其他療法的療效，判斷預(yù)后:AFp陽(yáng)性肝癌根治性切除的，AFp在術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。術(shù)后AFp不能降至正?；蚪刀鴱?fù)升者，提示有癌細(xì)胞殘存。是反映病情動(dòng)態(tài)變化和評(píng)估療效的敏感指標(biāo)，觀察肝癌患者經(jīng)其他療法后的AFp變化，亦可判斷療效和估計(jì)預(yù)后。

E.早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移:術(shù)后每月用AFp及B超監(jiān)測(cè)隨訪，可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌以便及時(shí)治療。兩年后檢查的間隔時(shí)間可相對(duì)延長(zhǎng)。能檢出根治性切除術(shù)后亞臨床期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

④肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn):1977年制訂的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)為如無(wú)其他肝病活動(dòng)依據(jù)，排除妊娠和生殖腺胚胎性腫瘤，AFp≥500μg/L持續(xù)1個(gè)月或AFp≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月者即可診斷肝癌。近年來(lái)，結(jié)合影像學(xué)檢查對(duì)肝癌診斷的標(biāo)準(zhǔn)又進(jìn)行了補(bǔ)充。1990年全國(guó)腫瘤防治辦公室和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)合編的《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范原發(fā)性肝癌》補(bǔ)充如下:

A.如無(wú)其他肝病依據(jù)，對(duì)流法或放射免疫法AFp>400μg/L持續(xù)4周以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。

B.影像學(xué)檢查有明顯肝實(shí)質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者:a.AFp≥200μg/L;b.典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn);c.無(wú)黃疸而ALp或GGT明顯增高;d.遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞;e.明確的乙型肝炎標(biāo)志陽(yáng)性的肝硬化。

⑤非癌性肝病AFp的增高:除了原發(fā)性肝癌以外，AFp在非癌性肝病，特別是病毒性肝炎及肝硬化，常存在一過(guò)性增高(見(jiàn)表2)。研究資料顯示:在非癌性肝病中，AFp濃度多在200μg/L以下，且為一過(guò)性，產(chǎn)生AFp升高的機(jī)制與肝細(xì)胞的再生有關(guān)。此外，肝炎病毒對(duì)AFp合成基因的去抑制作用也可能是AFp增高的機(jī)制之一。由于肝癌多數(shù)是在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生，所以對(duì)AFp水平較高的肝病患者需警惕合并肝癌的可能性。從上述資料來(lái)看，非癌性肝病AFp多在200μg/L之下，且多呈一過(guò)性，而肝癌多在200μg/L以上，呈持續(xù)性高峰或動(dòng)態(tài)上升，所以動(dòng)態(tài)觀察AFp濃度變化，結(jié)合影像學(xué)檢查，基本上能得到正確的診斷。在其他疾病如胚胎癌、胃癌等腫瘤中，有時(shí)AFp也明顯增高，給臨床診斷造成一定的困難。少數(shù)消化道癌，特別是繼發(fā)肝轉(zhuǎn)移的胃癌，其中約15%的患者AFp陽(yáng)性，但絕大多數(shù)AFp水平在100μg/L以下，僅1%～2%的患者可高于200μg/L，最高者可達(dá)120000μg/L以上。如果切除了肝癌原發(fā)灶即使保留轉(zhuǎn)移灶，AFp也可以降至正常水平。

(2)AFp異質(zhì)體:AFp是一組糖蛋白，在原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、胚胎細(xì)胞瘤和各種良性肝病中增高的AFp，其糖鏈結(jié)構(gòu)有所不同。應(yīng)用外源性凝集素結(jié)合的AFp分子，可以形成具有各種不均一性的分子異質(zhì)體，部分異質(zhì)體AFp與刀豆素A(ConA)有親和性，另一部分則與扁豆凝集素(LCA)有親和性。因此將AFp分為ConA親和型和不親和型，LCA親和型與不親和型。通過(guò)異質(zhì)體分析，可以鑒別各種AFp增高性疾病。有資料表明，根據(jù)異質(zhì)體不同含量能夠鑒別良惡性肝病，肝癌陽(yáng)性檢出率高達(dá)85%以上，但應(yīng)注意良性肝病約有30%假陽(yáng)性。在肝癌和胚胎性腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，肝癌AFp以ConA親和型為主，而畸胎瘤和胃癌肝轉(zhuǎn)移則以ConA不親和型為主。

(3)異常凝血酶原(DCp):凝血酶原前體在缺乏維生素K或服用維生素K拮抗劑后不能轉(zhuǎn)化為凝血酶原而釋放入血中，即為異常凝血酶原(abnormalprothrombin，Ap)。其N端的谷氨酸殘基未經(jīng)羧基化，故又稱脫羧基凝血酶原(descarboxyprothrombin，DCp)。它在一般凝血試驗(yàn)中無(wú)活性。正常人血漿不存在異常凝血酶原。1984年發(fā)現(xiàn)肝癌病人可測(cè)得DCp，可能為肝癌標(biāo)志物。原發(fā)性肝癌患者血清中DCp升高與膽道梗阻或其他原因引起維生素K缺乏所致的DCp升高不同，兩者可通過(guò)維生素K治療試驗(yàn)加以鑒別。與AFp比較而言，DCp作為單項(xiàng)肝癌標(biāo)志物，陽(yáng)性率為67.3%，但異常凝血酶原由良性肝病引起的假陽(yáng)性率則較AFp低，故在鑒別良性肝病時(shí)優(yōu)于AFp，兩者合用可減少假陽(yáng)性，因此可用于鑒別良、惡性肝病。在AFp陰性的肝癌中，DCp陽(yáng)性率仍保持高水平，陽(yáng)性率可達(dá)61.9%，所以它有助于AFp陰性肝癌的診斷。小肝癌患者血清DCp陽(yáng)性率僅19%，直徑3～5cm肝癌患者陽(yáng)性率約55.6%，大肝癌則達(dá)66.2%，而慢性肝病DCp陽(yáng)性率僅為14.8%，所以DCp雖對(duì)肝癌的診斷與鑒別診斷有幫助，但對(duì)肝癌的早期診斷尚不夠理想。

(4)α-L-巖藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU):AFU是一種廣泛存在于人和動(dòng)物組織液中的溶酶體水解酶，參與糖蛋白、糖脂等多種生物活性物質(zhì)的分解代謝?？捎梅止夤舛缺壬ɑ驘晒獗壬z測(cè)其活性，正常值為450mmol/(ml·h)。肝細(xì)胞癌患者血清中AFU活性顯著高于肝硬化和繼發(fā)性肝癌，對(duì)原發(fā)性肝癌診斷的敏感性為75%，特異性90%，對(duì)AFp陰性肝癌的陽(yáng)性檢出率為80.8%。但AFU高亦可見(jiàn)于病毒性肝炎、糖尿病、突眼性甲狀腺腫及胃腸道癌腫。

(5)堿性磷酸酶(ALp)同工酶:ALp在各種阻塞性黃疸患者血清中都可升高，肝癌患者80%～90%ALp升高，小肝癌約10%陽(yáng)性，但缺乏特異性。ALp同工酶Ⅰ(ALp-Ⅰ)對(duì)肝癌診斷相對(duì)特異，但陽(yáng)性率較低，僅為24.8%，由于其敏感性不高，不宜作為肝癌的篩選指標(biāo)。由于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌均能引起梗阻性黃疸，ALp濃度與梗阻程度、持續(xù)時(shí)間呈正比，因此，在鑒別診斷中應(yīng)綜合分析，加以判斷。

(6)5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5’-NpDV):5’-NpDV可出現(xiàn)在肝癌患者血清中，在AFp陽(yáng)性肝癌中陽(yáng)性率達(dá)84.6%～85.7%，在AFp陰性肝癌中為56.4%～91.0%，但特異性不高，在肝臟良性病變和轉(zhuǎn)移性肝癌中均可出現(xiàn)，特別是后者，其陽(yáng)性率可達(dá)83%。

(7)GGT同工酶:肝癌患者GGT陽(yáng)性率高達(dá)90%以上，但缺乏特異性，其中有三種腫瘤相關(guān)的同工酶(Ⅰ’、Ⅱ’、Ⅲ’)統(tǒng)稱為GGT-Ⅱ，肝癌患者陽(yáng)性率為79%，AFp陰性肝癌和小肝癌的陽(yáng)性率分別為84.0%和78.6%。近年開(kāi)展的GGT-Ⅱ定量測(cè)定，陽(yáng)性診斷率有一定提高。目前認(rèn)為GGT-Ⅱ?qū)Ω伟┤杂休^大的診斷價(jià)值。

(8)鐵蛋白與同工鐵蛋白:鐵蛋白經(jīng)等電聚焦法和聚丙烯酰胺凝膠電泳可分為A、B、C三種，分別是堿性、中性和酸性鐵蛋白?？傝F蛋白對(duì)肝癌診斷特異性不高，而酸性鐵蛋白多由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生，特異性相對(duì)高，肝癌患者陽(yáng)性率約為80%。

(9)醛縮酶(ALD)同工酶:ALD是糖酵解過(guò)程中果糖分解的關(guān)鍵酶之一。A型來(lái)自肌肉，B型來(lái)自肝臟，C型來(lái)自腦組織，胎兒期主要是A型。原發(fā)性肝癌時(shí)ALD-A升高，陽(yáng)性率為76%。轉(zhuǎn)移性肝癌及其他消化道惡性腫瘤，如腺癌等也見(jiàn)升高。ALD-A陽(yáng)性率不高，且缺乏特異性。

(10)丙酮酸激酶同工酶(M2-pyK):丙酮酸激酶(pyK)是糖酵解過(guò)程中的關(guān)鍵酶。它有L、R、M1和M2四型同工酶。肝細(xì)胞癌患者M(jìn)2-pyK陽(yáng)性率可達(dá)93%，而良性肝病大多正常。其他消化道惡性腫瘤、肌肉疾病及溶血性疾病也可見(jiàn)M2-pyK升高。

(11)谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST):肝癌患者血清中GST為正常人的25倍，肝癌診斷陽(yáng)性率為89.5%。而在慢性肝病患者中較低，有助于肝癌與良性肝病的鑒別。

(12)αl-抗胰蛋白酶(αl-AT):αl-AT為肝細(xì)胞合成的蛋白酶抑制劑。對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷陽(yáng)性率可達(dá)86.7%，但特異性僅為50%。在炎癥性腸病、良性肝病均可增高，假陽(yáng)性率較高。

其他標(biāo)志物:其他肝癌標(biāo)志物有α1-AAT、α1-AAT異質(zhì)體，假尿苷、CA19-9、CA50等。它們對(duì)肝癌的靈敏度和特異性均較高，但不能有效地、特異地區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌。近年報(bào)道血清Ⅳ型膠原在肝臟良、惡性腫瘤中有鑒別診斷價(jià)值，準(zhǔn)確率達(dá)90.8%，對(duì)肝癌的敏感性和特異性分別為91.48%和89.65%，與AFp聯(lián)合測(cè)定，敏感性可達(dá)95.74%。

(13)AFpmRNA近年的研究揭示，肝癌患者血清中還可以檢出一些與轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的物質(zhì)，這些物質(zhì)可以作為對(duì)肝癌轉(zhuǎn)移與否，病程進(jìn)展與預(yù)后的判斷指標(biāo)。

AFpmRNA在肝癌組織中陽(yáng)性表達(dá)率為76.9%。伴有慢性肝病，尤其是中、重度肝硬化的肝癌組織中，AFpmRNA表達(dá)的陽(yáng)性率可達(dá)88.8%，癌旁為69.4%，無(wú)慢性肝病或肝硬化的肝癌組織中AFpmRNA陽(yáng)性率為50%，癌旁組織中無(wú)AFp表達(dá)。由此可見(jiàn)，AFp蛋白是由肝癌細(xì)胞特異性表達(dá)。1994年日本Matsumura應(yīng)用套式反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-pER)檢測(cè)33例肝癌外周血有核細(xì)胞成分發(fā)現(xiàn)，17例(52%)有AFp的mRNA存在，在15%的肝硬化患者和12%的慢性肝炎患者血清中均發(fā)現(xiàn)AFpmRNA表達(dá)，但正常人血清中則無(wú)表達(dá)。肝癌患者AFpmRNA的過(guò)量表達(dá)與HBV標(biāo)志無(wú)明顯關(guān)系，而與腫瘤大小、血清AFp水平相關(guān)。發(fā)生轉(zhuǎn)移的肝癌患者血清中AFpmRNA陽(yáng)性表達(dá)率為100%，無(wú)轉(zhuǎn)移的肝癌患者AFpmRNA陽(yáng)性率為41%。AFpmRNA陽(yáng)性表達(dá)說(shuō)明外周血中有散在的肝癌細(xì)胞存在。由于腫瘤的轉(zhuǎn)移取決于腫瘤細(xì)胞的選擇性和宿主反應(yīng)性之間的平衡狀態(tài)，因此血液循環(huán)中可能僅僅出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞而暫無(wú)轉(zhuǎn)移灶形成。但AFpmRNA可以作為肝癌有無(wú)微小轉(zhuǎn)移灶的指標(biāo)，對(duì)肝癌的預(yù)后判斷及選擇肝移植受者有重要參考價(jià)值。分析AFpmRNA與肝癌分期、門靜脈癌栓、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、腫瘤大小、血清AFp濃度以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，Ⅲ期肝癌患者血清AFpmRNA陽(yáng)性達(dá)73.3%，而Ⅰ期為19.35%。對(duì)于肝內(nèi)有衛(wèi)星癌結(jié)節(jié)、門靜脈癌栓、癌灶直徑大于5cm、血清AFp大于400μg/L及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者陽(yáng)性率分別為73.33%、91.67%、47.37%、50.91%和100%，明顯高于平均水平(44.87%)，證明隨著肝癌病程的惡性演化，AFpmRNA在血清中的陽(yáng)性檢出率逐漸增高，在一定程度上可以反映術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，能作為臨床判斷肝癌預(yù)后的客觀指標(biāo)之一。

(14)CD44vmRNACD44v是存在于細(xì)胞表面的黏附分子，參與細(xì)胞-細(xì)胞和細(xì)胞-間質(zhì)之間的反應(yīng)。CD44v是指標(biāo)準(zhǔn)的CD分子被至少5個(gè)外顯子以不同的組合剪接而成。單個(gè)細(xì)胞可以表達(dá)2個(gè)或更多的CD44v，它們能使腫瘤細(xì)胞黏附在宿主細(xì)胞外間質(zhì)或基底膜上，促使癌細(xì)胞發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移。

肝癌細(xì)胞存在多種CD44v，通過(guò)特異性結(jié)合擴(kuò)增腫瘤CD44v引物，檢測(cè)外周血清中的CD44vmRNA，可以判斷外周血中是否有肝癌細(xì)胞存在以及這些癌細(xì)胞侵襲能力的大小。所以CD44vmRNA也可以作為判定肝癌預(yù)后和轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。

國(guó)內(nèi)劉鵬飛等報(bào)道，在66.7%(10/15例)的肝癌血清中可以檢測(cè)到CD44vmRNA，經(jīng)手術(shù)切除癌腫后，CD44vmRNA陽(yáng)性組復(fù)發(fā)率達(dá)100%，而陰性組僅為25%。在AFp陰性肝癌患者中，CD44v仍有陽(yáng)性表達(dá)，提示CD44v在肝癌的診斷及監(jiān)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)方面可作為AFp重要的互補(bǔ)指標(biāo)。

(15)細(xì)胞間黏附分子-Ⅰ:最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞表面一種物質(zhì)-細(xì)胞間黏附分子-Ⅰ在肝癌細(xì)胞中穩(wěn)定表達(dá)，當(dāng)肝癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，其表達(dá)量可成倍增高。所以，細(xì)胞間黏附分子-Ⅰ有望成為新的肝癌轉(zhuǎn)移標(biāo)志物。由于肝細(xì)胞可以合成白蛋白，所以檢測(cè)外周血白蛋白mRNA亦可以作為預(yù)測(cè)肝癌轉(zhuǎn)移的參考指標(biāo)。

2.肝功能檢查肝功能檢查對(duì)了解肝病背景資料、肝功能現(xiàn)況、指導(dǎo)肝癌治療和判斷預(yù)后有重要參考意義。

在肝癌早期階段，膽紅素一般處于正常范圍，臨床上無(wú)黃疸。少數(shù)位于肝門等特殊部位的腫瘤因壓迫膽管可出現(xiàn)阻塞性黃疸。膽紅素呈進(jìn)行性升高，多預(yù)示病情已屬晚期，主要是因腫大的癌塊壓迫或肝功能嚴(yán)重?fù)p害所致。白/球蛋白倒置是肝功能失代償?shù)闹匾笜?biāo)，由于肝癌多合并肝硬化等慢性肝損害，所以往往早期可以出現(xiàn)，隨著肝癌體積的增大、肝功能損害的加重而更顯著。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alamineaminotransferase，ALT)或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartaseaminotransferase，AST)因肝細(xì)胞受損而釋放入血，轉(zhuǎn)氨酶水平是衡量肝細(xì)胞受損程度的一項(xiàng)指標(biāo)。由于肝功能的損害、凝血因子生成減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)其延長(zhǎng)至正常值2倍以上時(shí)，提示患者難以耐受手術(shù)。GGT明顯升高多因?yàn)槟[瘤巨大或門靜脈癌栓形成或合并活動(dòng)性肝炎所致，GGT過(guò)高者預(yù)后差。

3.肝炎病毒血清學(xué)肝炎病毒特別是乙型肝炎病毒感染在我國(guó)與肝癌關(guān)系極為密切，HBV血清學(xué)標(biāo)志物是診斷肝癌的一項(xiàng)重要參考依據(jù)。肝癌患者HBsAg陽(yáng)性率達(dá)89.5%(正常人群為12.5%)，抗HBcAb達(dá)96.5%。如HBV的五項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)(HBsAg，HB-sAb，HBeAg，HBeAb，HBeAb)均陰性，而HBV-DNA亦陰性患者，患肝癌可能性極小，借此可與繼發(fā)性肝癌相鑒別。

4.免疫學(xué)指標(biāo)免疫指標(biāo)是對(duì)機(jī)體免疫功能的檢測(cè)，有助于了解機(jī)體的抗病能力和治療效果。常用的指標(biāo)有結(jié)核菌素試驗(yàn)(OT試驗(yàn))、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、自然殺傷細(xì)胞(NK)、巨噬細(xì)胞活力等。

5.微量元素通過(guò)對(duì)肝炎、肝硬化、肝癌患者以及正常人血清中微量元素的檢測(cè)分析發(fā)現(xiàn)，肝癌患者血清Cu含量明顯高于肝硬化組和正常對(duì)照組，血清Cu的水平與AFp水平無(wú)關(guān)，但與患者的預(yù)后有一定的關(guān)系，在肝癌和肝硬化組明顯增高，血清Al、血清Mg及血硒含量明顯降低。

6.肝穿刺活體組織檢查肝穿刺活檢對(duì)確定診斷有一定幫助。但由于其陽(yáng)性率不高，可能導(dǎo)致出血，癌腫破裂和針道轉(zhuǎn)移等，一般不作為常規(guī)方法。對(duì)無(wú)法確診的肝內(nèi)小占位，在B超下行細(xì)針穿刺活檢，可望獲得病理學(xué)證據(jù)。