風(fēng)濕熱(rheumaticfever)是一種常見的反復(fù)發(fā)作的急性或慢性身性結(jié)締組織炎癥,主要累及心臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和皮下組織。臨床表現(xiàn)以心臟炎和關(guān)節(jié)炎為主,可伴有發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下小結(jié)、舞蹈病等。它通常發(fā)生于鏈球菌感染后2~4周,是一種對咽部A組溶血性鏈球菌感染的變態(tài)反應(yīng)性疾病。急性發(fā)作時通常以關(guān)節(jié)炎較為明顯,但在此階段風(fēng)濕性心臟炎可造成病人死亡,急性發(fā)作后常遺留輕重不等的心臟損害。
典型癥狀:出現(xiàn)之前2~5周,常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的臨床表現(xiàn),如發(fā)熱、咽喉痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。
相關(guān)癥狀:不明原因發(fā)熱、乏力、端坐呼吸困難。
一、臨床表現(xiàn)
1.前驅(qū)癥狀
在風(fēng)濕熱的典型臨床癥狀出現(xiàn)之前2~5周,常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的臨床表現(xiàn),如發(fā)熱、咽喉痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。經(jīng)治療癥狀消失后,可無任何不適。感染輕者可無明顯臨床癥狀。有時輕癥患者會完全遺忘此病史。臨床上僅1/3~1/2風(fēng)濕熱患者能主訴出近期的上呼吸道感染的病史。
2.典型的臨床表現(xiàn)
最常見為發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎和心臟炎。環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)和舞蹈病也偶爾見。
(1)發(fā)熱
50%~70%患者有發(fā)熱,熱型不規(guī)則。高熱多見于少年兒童,成人多中等度發(fā)熱。輕癥病例往往僅有低熱,甚至無發(fā)熱。低熱有時僅在常規(guī)定期測溫時才被發(fā)現(xiàn)。
(2)關(guān)節(jié)炎
典型的關(guān)節(jié)炎呈游走性、多發(fā)性,同時侵犯數(shù)個大關(guān)節(jié),以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)較常見。急性發(fā)作時受累關(guān)節(jié)呈紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛,活動受限制。急性期過后不遺留關(guān)節(jié)變形。典型的風(fēng)濕性游走性關(guān)節(jié)炎系指在較短時間內(nèi),如24~48h,關(guān)節(jié)炎(痛)可從一個部位轉(zhuǎn)移到另一位置。關(guān)節(jié)癥狀受氣候影響較大,對天氣變化甚為敏感,常在天氣轉(zhuǎn)變前(尤其是變冷及雨天)出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)痛,氣候穩(wěn)定后癥狀減輕。水楊酸制劑對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有極好的療效,用藥后多于48小時內(nèi)病情得到緩解。對輕癥的關(guān)節(jié)炎患者,常需要仔細(xì)檢查,逐個關(guān)節(jié)進(jìn)行觸診才能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的存在。輕癥患者可僅有關(guān)節(jié)痛,偶爾表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)、指趾關(guān)節(jié)、頸椎、下頜關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)痛,胸肋關(guān)節(jié)痛常被誤診為心肌炎、心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛。近年的病例,關(guān)節(jié)炎約占57%,關(guān)節(jié)痛約占70%。
(3)心臟炎
典型的心臟炎患者常主訴有心悸、氣短、心前區(qū)不適、疼痛等。瓣膜炎時可有新的心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風(fēng)樣雜音,疾病早期此雜音響度呈易變性,但不隨體位和呼吸變化;亦可有心尖區(qū)短促低調(diào)舒張中期雜音,此舒張期雜音稱為CareyCoombs氏雜音。該雜音與二尖瓣狹窄雜音的區(qū)別為前者不存在左心房與左心室之間的明顯壓力階差。如心底部(胸骨左緣)主動脈瓣區(qū)新出現(xiàn)舒張中期柔和的吹風(fēng)樣雜音,尤其在急性風(fēng)濕性心臟炎無二尖瓣雜音時應(yīng)考慮為主動脈瓣炎所致。心肌炎常伴有心尖區(qū)收縮期及舒張期雜音。心動過速(入睡后仍心率超過100次/分)是心肌炎的早期表現(xiàn)。對上呼吸道鏈球菌感染后出現(xiàn)進(jìn)行性心悸、氣促及心功能減退,應(yīng)予嚴(yán)密追蹤,以排除早期心肌炎。病情嚴(yán)重時可有充血性心力衰竭的癥狀和體征如心動過速、呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸,甚至出現(xiàn)肺水腫,這是由于左心室容量超負(fù)荷所致。X線或超聲心動圖可顯示心臟增大。心包炎可表現(xiàn)為心音遙遠(yuǎn),心包摩擦音或胸痛。二尖瓣關(guān)閉不全的雜音有時可被心包摩擦音遮蓋,至心包炎消退后才被發(fā)現(xiàn)。超聲心動圖檢查可測出心包積液。心電圖可有低電壓,胸前各導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。X線可有心影增大,坐立位時心影下部增大呈燒瓶樣;平臥時心底部明顯增寬,心腰消失。近年報道心臟炎發(fā)生率約占45%。
(4)環(huán)形紅斑
臨床上少見。其在風(fēng)濕熱的出現(xiàn)率各家報道不一,為6%~25%。為淡紅色的環(huán)狀紅暈、中央蒼白,多分布在軀干或肢體的近端,時隱時現(xiàn)。有時幾個紅斑互相融合成不規(guī)則環(huán)形,其大小變化不一,癢不明顯,壓之退色。
(5)皮下結(jié)節(jié)
亦屬少見,據(jù)統(tǒng)計其出現(xiàn)率在2%~16%不等。為稍硬、無痛的小結(jié)節(jié),多發(fā)現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織,尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處,與皮膚無粘連,無紅腫炎癥,常在心臟炎時出現(xiàn)。
(6)舞蹈病
發(fā)生在兒童期,4~7歲兒童較多見,成人幾乎不發(fā)生,一般出現(xiàn)在初次鏈球菌感染后2個月或以上,由風(fēng)濕熱炎癥侵犯基底核所致。為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作。如面部表現(xiàn)為擠眉目、眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、努嘴伸舌;肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作,激動興奮時加重,睡眠時消失,情緒常不穩(wěn)定是其特征之一。須與其他神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥鑒別。由于其在風(fēng)濕熱的后期出現(xiàn),故常不伴有其他明顯的風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn),國內(nèi)報道其發(fā)生率在3%左右。國外報道可高達(dá)30%。
(7)其他表現(xiàn)
進(jìn)行性疲倦、乏力、貧血、肌痛、多汗、鼻出血、瘀斑等也相當(dāng)常見。皮膚的不典型表現(xiàn)可為結(jié)節(jié)性紅斑和多形紅斑。有時可有嚴(yán)重腹痛,酷似急性闌尾炎和急腹癥。此可能是由于風(fēng)濕性血管炎所致。若發(fā)生風(fēng)濕性腎炎,可有尿紅細(xì)胞和蛋白。至于風(fēng)濕性肺炎、胸膜炎和腦炎,近年已比較少見。
3.風(fēng)濕熱的臨床分型
根據(jù)風(fēng)濕熱的疾病過程,可分為下列4型:
(1)暴發(fā)型
本型多見于兒童,急性起病,病情兇險,常因嚴(yán)重心臟炎、充血性心力衰竭、風(fēng)濕性肺炎等于短期內(nèi)死亡。此型在國內(nèi)已少見。但在西方國家,由于過去很長時間無新發(fā)病例,人群免疫力下降,近年報道有本型病例發(fā)生。
(2)反復(fù)發(fā)作型
本型最常見。在復(fù)發(fā)時具有重復(fù)以往臨床表現(xiàn)的特點。復(fù)發(fā)常在初發(fā)風(fēng)濕熱后5年內(nèi)可能性最大。有下列情況者復(fù)發(fā)率較高:①既往有風(fēng)濕性心臟病者。②有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)病史者。③咽部鏈球菌感染后癥狀明顯,免疫反應(yīng)較強(qiáng)者(如ASO等抗體效價較高者)。④本次鏈球菌感染距離前次風(fēng)濕熱發(fā)作時間少于2年者。⑤年齡較輕者。⑥不能堅持繼發(fā)性預(yù)防者。有上述一種或多種情況者,其復(fù)發(fā)率在18%~58%。單純關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后良好,無關(guān)節(jié)畸形發(fā)生。心臟炎患者的預(yù)后與反復(fù)發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作的嚴(yán)重程度、能否堅持繼發(fā)性預(yù)防和早期抗風(fēng)濕治療有關(guān)。
(3)慢性型(或稱遷延型)
病程持續(xù)半年以上,常以心臟炎為主要表現(xiàn),在疾病過程中,癥狀緩解和加劇反復(fù)交替出現(xiàn)。既往有心臟受累,特別是有心臟增大或瓣膜病者發(fā)生率較高,但亦有為初發(fā)風(fēng)濕熱者。能堅持繼發(fā)性預(yù)防和足夠療程抗風(fēng)濕治療者預(yù)后較好,放棄預(yù)防及治療者預(yù)后較差。有統(tǒng)計約1/3瓣膜受累的慢性型患者,因放棄預(yù)防或治療不堅持而于6年內(nèi)死亡。
(4)亞臨床型(隱性風(fēng)濕熱)
本型一般無特征性臨床表現(xiàn),有時僅有疲倦乏力、面色蒼白、低熱、肢痛,可有咽痛或咽部不適史。查體僅發(fā)現(xiàn)有頜下淋巴結(jié)壓痛(提示近期有過扁桃體炎)?;炇覚z查常有ESR加速,α-糖蛋白增高,ASO效價增高,血清循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)持續(xù)增高,抗心肌抗體陽性。心電圖正常或有輕度P-R間期延長,維持一段時間后可因風(fēng)濕熱活動性加劇而出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn),或病情呈隱匿進(jìn)行,若干年后出現(xiàn)慢性風(fēng)濕性心臟病。
風(fēng)濕性心臟炎是風(fēng)濕熱最重要的臨床表現(xiàn),常發(fā)生于關(guān)節(jié)炎后2周內(nèi)。心包常為滲出性炎癥,可有摩擦音和胸痛等癥狀;縮窄性心包炎罕見。心肌常有淋巴細(xì)胞浸潤,并可有局灶性壞死。心肌的Aschoff小體是風(fēng)濕性心臟病的病理學(xué)特征,它是結(jié)締組織中膠原纖維發(fā)生纖維蛋白樣腫脹和變性,繼以炎性細(xì)胞浸潤而形成的肉芽腫。新的柔和的反流性心臟雜音提示存在瓣膜炎。瓣葉邊緣由細(xì)胞浸潤和纖維化形成的疣狀病變(verrucouslesion)是瓣膜炎的特征,二尖瓣瓣葉上的疣狀病變可引起柔和的舒張中期雜音(CareyCoombs雜音)。瓣膜炎最常累及二尖瓣,主動脈瓣次之,極少累及三尖瓣和肺動脈瓣。心臟炎的心電圖變化包括ST段或T波改變;有時有心臟傳導(dǎo)異常,并可能引起暈厥。
二、診斷
1、診斷標(biāo)準(zhǔn)
針對近年國外風(fēng)濕熱流行特點,美國心臟病學(xué)會于1992年對Jones標(biāo)準(zhǔn)又進(jìn)行了修訂。新的修訂標(biāo)準(zhǔn)主要針對初發(fā)風(fēng)濕熱的診斷。
該標(biāo)準(zhǔn)還作了如下補充,有下列三種情況,又無其他病因可尋者,可不必嚴(yán)格執(zhí)行該診斷標(biāo)準(zhǔn)。即:①以舞蹈病為惟一臨床表現(xiàn)者;②隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎;③有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病,當(dāng)再感染A組鏈球菌時,有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的高度危險者。
1992年最新修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)比過去的修訂標(biāo)準(zhǔn)又前進(jìn)了一步,特別適用于初發(fā)風(fēng)濕熱和一些特殊情況的風(fēng)濕熱患者,但對近年流行的不典型初發(fā)性風(fēng)濕熱和復(fù)發(fā)性病例,尚存在較高的漏診和誤診率,據(jù)統(tǒng)計可高達(dá)38%~70%。
應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是在應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)時,必須結(jié)合臨床情況,尤其是病人的具體病情進(jìn)行綜合分析,并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才可作出風(fēng)濕熱的診斷。
2.“可能風(fēng)濕熱”的判斷方案
上述1992年最新修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)對近年來某些不典型、輕癥和較難確定診斷的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱病例,尚沒有提出進(jìn)一步的診斷指標(biāo)。過去,一些國外學(xué)者曾建議制定一個“可能風(fēng)濕熱”的診斷標(biāo)準(zhǔn),但尚未見具體的闡明。根據(jù)作者多年的臨床工作經(jīng)驗,采用下列“可能風(fēng)濕熱”的判斷方案,在減少漏診方面收到較好的效果。要點如下:
“可能風(fēng)濕熱”標(biāo)準(zhǔn):主要針對不典型、輕癥和復(fù)發(fā)性病例。凡具有以下表現(xiàn)之一并能排除其他疾病(尤其亞急性感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病等)可作出“可能風(fēng)濕熱”的診斷。
(1)風(fēng)濕性心瓣膜病有下列情況之一者:
①無其他原因短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性心功能減退或頑固性心力衰竭,或?qū)ρ蟮攸S治療的耐受性差。
②進(jìn)行性心悸、氣促加重,伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或鼻出血。
③新近出現(xiàn)心動過速、心律失常、第一心音減弱,或肯定的雜音改變,或有新雜音出現(xiàn),或進(jìn)行性心臟增大;以上情況伴有有意義的免疫指標(biāo)或急性期反應(yīng)物出現(xiàn)。
④新出現(xiàn)心悸、氣促,伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變;或伴有有意義的免疫指標(biāo)或急性期反應(yīng)物出現(xiàn)。
⑤新近出現(xiàn)心臟癥狀,抗風(fēng)濕治療后改善。
(2)上呼吸道鏈球菌感染后有下列情況之一者:
①多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)炎伴心悸、氣促進(jìn)行性加重。
②多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、心悸、氣促,有急性期反應(yīng)物,經(jīng)青霉素治療2周無效。
③心臟癥狀進(jìn)行性加重伴有急性期反應(yīng)物出現(xiàn)和有意義的免疫指標(biāo);或伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變。
應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是在應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)時,必須結(jié)合臨床情況,尤其是病人的具體病情進(jìn)行綜合分析,并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才作出風(fēng)濕熱的診斷。
3.風(fēng)濕熱活動性的判斷
風(fēng)濕熱活動性的判定,對指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有很重要的意義。但迄今為止,風(fēng)濕熱活動性的判斷仍是一個困難的問題。特別是對一些特殊的臨床病型如遷延型、亞臨床型患者進(jìn)行活動性判斷時情況更是如此。采用傳統(tǒng)的指標(biāo)血沉和C反應(yīng)蛋白,遠(yuǎn)不能滿足實際需要。因為血沉常在心力衰竭時,或在激素治療后迅速下降至正常,而C反應(yīng)蛋白僅在疾病早期呈一過性的陽性,這說明它們對判斷風(fēng)濕活動性價值有限。
建議從下面幾個方面來綜合分析判斷疾病的活動情況:
①回顧近期有無上呼吸道鏈球菌感染;②詳詢病史及細(xì)致檢查以發(fā)現(xiàn)輕癥的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛;③系統(tǒng)地監(jiān)測體溫以發(fā)現(xiàn)有無發(fā)熱(尤其是低熱);④檢查有無心臟炎的存在,注意是否原有心音、心率、心律和心臟雜音性質(zhì)有無發(fā)生肯定的變化或出現(xiàn)新的病理性雜音。如收縮期雜音在Ⅱ級以上或新出現(xiàn)的舒張期雜音意義較大。⑤注意短期內(nèi)心功能有無出現(xiàn)進(jìn)行性的減退或不明原因的心力衰竭;⑥實驗室指標(biāo)如血沉、C反應(yīng)蛋白陰性時應(yīng)進(jìn)行其他化驗室檢查。如糖蛋白電泳(或粘蛋白),各種非特異性和特異性免疫試驗,如條件許可,最好能測定抗心肌抗體、ASP和PCA試驗??剐募】贵w在急性期或慢性期風(fēng)濕活動性增高時可呈陽性。ASP-IgM增高示病情活動,PCA試驗對風(fēng)濕熱活動期,細(xì)胞免疫反應(yīng)的存在有較高的特異性意義。⑦通過上述各步驟,如風(fēng)濕活動存在很大的疑點時,可進(jìn)行抗風(fēng)濕治療2周;如病情改善,提示有風(fēng)濕活動的存在。
主要病因:A組溶血性鏈球菌感染,遺傳易感性。
1、鏈球菌感染和免疫反應(yīng)學(xué)說
風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明,但目前公認(rèn)風(fēng)濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后,產(chǎn)生自身免疫性疾病。
2.病毒感染學(xué)說
近年來有關(guān)學(xué)者對病毒感染學(xué)說較為關(guān)注,認(rèn)為風(fēng)濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關(guān)。
3.遺傳因素
最近發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱患者中有遺傳標(biāo)記存在,應(yīng)用一種含有稱為883B細(xì)胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清,大約72%風(fēng)濕熱患者呈陽性反應(yīng)。
4.免疫功能
免疫功能狀態(tài)的變化也可能參與風(fēng)濕熱的發(fā)生。
二、發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制
(1)鏈球菌感染和免疫反應(yīng)學(xué)說:
雖然風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明,但目前公認(rèn)風(fēng)濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后,產(chǎn)生自身免疫性疾病。業(yè)已證實,人體組織和鏈球菌的某些結(jié)構(gòu)有交叉抗原性,因此機(jī)體可錯將鏈球菌誤認(rèn)為是“自體”,而不產(chǎn)生正常免疫反應(yīng)將其清除;一旦機(jī)體免疫功能發(fā)生改變,鏈球菌作為抗原進(jìn)入人體可產(chǎn)生相應(yīng)抗體。目前已能檢出多種自身抗體,如抗心肌抗體、抗M蛋白抗體、抗心瓣膜多糖抗體、抗神經(jīng)元抗體等。該類抗體不僅與鏈球菌有關(guān)抗原發(fā)生反應(yīng),同時也可作用于自身心肌、心瓣膜、神經(jīng)組織及結(jié)締組織的有關(guān)抗原,造成自身免疫反應(yīng),導(dǎo)致相應(yīng)組織損傷,引起風(fēng)濕熱的發(fā)生。在風(fēng)濕熱的發(fā)生發(fā)展過程中,細(xì)胞免疫機(jī)制也起重要作用。通過免疫組織化學(xué)技術(shù),證實風(fēng)濕熱病灶以T淋巴細(xì)胞浸潤為主。風(fēng)濕熱患者血循環(huán)中有淋巴細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng)以及一系列細(xì)胞免疫反應(yīng)標(biāo)記物激活,如白介素(IL-1、IL-2)、腫瘤壞死因子-γ(TNF-γ)增高,白細(xì)胞移動抑制作用增強(qiáng),自然殺傷細(xì)胞(NK)和單核細(xì)胞毒性增高,T淋巴細(xì)胞對鏈球菌抗原反應(yīng)加強(qiáng),吞噬細(xì)胞產(chǎn)生自由基,外周血和心臟組織細(xì)胞中促凝血活性增高等,均表明細(xì)胞免疫在風(fēng)濕熱發(fā)病過程中起重要作用。
(2)病毒感染學(xué)說:
近年來有關(guān)學(xué)者對病毒感染學(xué)說較為關(guān)注,認(rèn)為風(fēng)濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關(guān),其根據(jù)是:①在部分風(fēng)心病患者血清中柯薩奇B3、B4抗體滴定度明顯升高;②風(fēng)心病患者左房及心瓣膜上曾發(fā)現(xiàn)嗜心病毒;③當(dāng)爪哇猴感染柯薩奇B4病毒后,可產(chǎn)生類似風(fēng)心病的病理改變。但此學(xué)說尚未被普遍接受,且難以解釋青霉素確實對預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)有顯著療效。不少學(xué)者認(rèn)為,病毒感染可能為鏈球菌感染創(chuàng)造條件,在風(fēng)濕熱發(fā)生過程中起誘因作用。
(3)遺傳因素:
最近發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱患者中有遺傳標(biāo)記存在,應(yīng)用一種含有稱為883B細(xì)胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清,大約72%風(fēng)濕熱患者呈陽性反應(yīng)。針對B細(xì)胞同種抗原也已產(chǎn)生出單克隆抗體D8/17,急性風(fēng)濕熱患者80%~100%呈陽性,而對照組僅15%陽性,因此有可能采用單克隆抗體來篩選急性風(fēng)濕熱易感人群。通過免疫遺傳學(xué)的研究,發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱患者及其親屬中,其免疫系統(tǒng)的細(xì)胞上有特殊的抗原表達(dá),多數(shù)報告伴同HLA-DR4頻率增高,此外也有HLA-DQAl和DQB1某些位點出現(xiàn)頻率增高。該研究的進(jìn)展有可能在廣大人群中發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱和易患者,以進(jìn)行針對性防治。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,遺傳因素可作為易患因素之一,但同一家庭中多個成員的發(fā)病,最可能原因還是與生活環(huán)境相同和易于互相感染有關(guān)。
(4)免疫功能:
免疫功能狀態(tài)的變化也可能參與風(fēng)濕熱的發(fā)生。在風(fēng)濕熱和風(fēng)濕活動時常有免疫球蛋白IgG、IgA和IgM升高;血中雖有白細(xì)胞增多,但其吞噬能力降低,淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗結(jié)果顯示淋巴細(xì)胞向原淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低,表明有細(xì)胞免疫功能缺陷。此外細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在本病病程中也很重要。
至于營養(yǎng)不良學(xué)說、微量元素與風(fēng)濕熱的關(guān)系(目前發(fā)現(xiàn)缺鋅與風(fēng)濕熱及風(fēng)心病的免疫病理學(xué)機(jī)制有密切關(guān)系)、內(nèi)分泌障礙等,還在繼續(xù)探索中??傊?,風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜,它是鏈球菌咽部感染后和機(jī)體免疫狀態(tài)等多種因素共同作用的結(jié)果。
2.病理
風(fēng)濕熱是全身性結(jié)締組織炎癥,根據(jù)病變發(fā)生的過程可以分為3期。
(1)變性滲出期:
結(jié)締組織中膠原纖維分裂、腫脹、形成玻璃樣和纖維素樣變性。變性病灶周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥反應(yīng)的細(xì)胞浸潤。本期可持續(xù)1~2個月,恢復(fù)或進(jìn)入第2、3期。
(2)增殖期:
在上述病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)風(fēng)濕性肉芽腫或風(fēng)濕小體(Aschoffbody),這是風(fēng)濕熱的特征性病變,是病理學(xué)確診風(fēng)濕熱的依據(jù)和風(fēng)濕活動的指標(biāo)。小體中央有纖維素樣壞死,其邊緣有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤,并有風(fēng)濕細(xì)胞。風(fēng)濕細(xì)胞呈圓形、橢圓形或多角形,胞漿豐富呈嗜堿性,胞核空,具有明顯的核仁,有時出現(xiàn)雙核或多核形成巨細(xì)胞,而進(jìn)入硬化期。此期可持續(xù)3~4個月。
(3)硬化期:
風(fēng)濕小體中央的變性壞死物質(zhì)逐漸被吸收,滲出的炎癥細(xì)胞減少,纖維組織增生,在肉芽腫部位形成瘢痕組織。
由于本病常反復(fù)發(fā)作,上述3期的發(fā)展過程可交錯存在,歷時需4~6個月。第1期和第2期中常伴有漿液滲出和炎癥細(xì)胞浸潤,這種滲出性病變在很大程度上決定著臨床上各種癥狀的產(chǎn)生。在關(guān)節(jié)和心包的病理變化以滲出性為主,而瘢痕的形成則主要限于心內(nèi)膜和心肌,特別是瓣膜。
風(fēng)濕熱的炎癥病變累及全身結(jié)締組織的膠原纖維,早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為多,而后以心臟損害為主。各期病變在受累器官中有所側(cè)重,如在關(guān)節(jié)和心包以滲出為主,形成關(guān)節(jié)炎和心包炎。以后滲出物可完全吸收,少數(shù)心包滲出物吸收不完全,極化形成部分粘連,在心肌和心內(nèi)膜主要是增殖性病變,以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病變及粘連常導(dǎo)致慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。
一、預(yù)防初次風(fēng)濕熱
1、防止上呼吸道感染,注射居住衛(wèi)生,經(jīng)常參加體育鍛煉,提高健康水平。
2、對猩紅熱,急性扁桃體炎,咽炎,中耳炎和淋巴結(jié)炎等急性鏈球菌感染,應(yīng)早期予以積極徹底的抗生素治療,以青霉素為首選,對青霉素過敏者可選用紅霉素。
3、慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作者(每年發(fā)作2次上),應(yīng)手術(shù)摘除扁桃體,手術(shù)前1天至手術(shù)后3天用青霉素預(yù)防感染,扁桃體摘除后,仍可發(fā)生溶血性性鏈球菌咽炎,應(yīng)及時治療。
4、在封閉的集體人群中(軍營,學(xué)校,幼兒園等)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn),早期診斷鏈球菌感染,建立必要的保健制度,可能徹底消除鏈球菌感染流行,大大減少風(fēng)濕熱的發(fā)病率。
二、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)
已患過風(fēng)濕熱的病人,應(yīng)積極預(yù)防鏈球菌感染,一般推薦使用芐是青霉素(長效西林)120萬單位,每月肌肉注射一次,對青霉素過敏者,可用磺胺嘧啶或磺胺異惡唑,兒童每天0.25~0.5g,成人每天0.5~1.0g,分次口服,一般認(rèn)為,預(yù)防用藥期限,18歲以下的風(fēng)濕熱患者必須持續(xù)預(yù)防用藥,超過18歲且無心臟受累的風(fēng)濕熱患者,從風(fēng)濕熱末次發(fā)作起至少維持預(yù)防用藥5年,已有心臟受累的風(fēng)濕熱患者,再次感染鏈球菌后極易引起風(fēng)濕活動,并且容易發(fā)作心臟炎,所以須嚴(yán)格預(yù)防治療,研究表明,預(yù)防用藥水平與鏈球菌感染患者的比例成反比,無預(yù)防或不規(guī)則預(yù)防用藥組鏈球菌感染比例較完全預(yù)防用藥組高3倍,尤為值得注意的是,無預(yù)防或不規(guī)則預(yù)防用藥組風(fēng)濕活動發(fā)作患者的比例較完全預(yù)防用藥組高10倍,即使不規(guī)則預(yù)防用藥亦有一定的效果。
一、西醫(yī)治療
風(fēng)濕熱的治療目的應(yīng)包括下列4方面:①清除鏈球菌感染病灶。②早期觀察心臟炎是否存在并加以處理。③控制充血性心力衰竭。④緩解關(guān)節(jié)及其他癥狀。由于臨床病型的多樣化,病情的嚴(yán)重程度有較大的差異,故在治療上應(yīng)實行個別化處理。
1、一般治療
應(yīng)注意保暖,避免受寒及潮濕。如有心臟受累應(yīng)臥床休息,避免體力活動及精神刺激。待體溫、血沉正常,心動過速控制或其他明顯的心電圖變化改善后繼續(xù)臥床休息3~4周,然后逐步恢復(fù)活動。急性關(guān)節(jié)炎患者,早期亦應(yīng)臥床休息,至血沉、體溫正常然后開始活動。
2.抗生素的應(yīng)用
目的是消除鏈球菌感染,治療咽部炎癥及扁桃體炎。迄今為止,青霉素仍然是最有效的鏈球菌殺菌劑。常用劑量為80~160萬U/d,分2次肌內(nèi)注射,療程為10~14天。以后用芐星青霉素(長效青霉素)120萬U/月,肌注。多數(shù)能控制咽喉部感染。但亦有少數(shù)患者,上呼吸道鏈球菌感染反復(fù)發(fā)作,以致成為慢性或遷延型風(fēng)濕熱,對此可采取下列措施:①縮短芐星青霉素的注射間隔為1~3周1次,至上呼吸道感染較穩(wěn)定地控制后,維持3~4周間隔的預(yù)防性治療。②加用口服抗生素如紅霉素、林可霉素、羅紅霉素或頭孢類藥物。
3.抗風(fēng)濕治療
關(guān)于選擇水楊酸制劑或激素作為抗風(fēng)濕首選藥物的問題,在歷史上曾有過長時間爭論,經(jīng)過60年代美國、英國和加拿大三國進(jìn)行多中心的長達(dá)15年的研究,美國8家醫(yī)院(1960~1965)的聯(lián)合研究,結(jié)果顯示兩者療效相當(dāng),對以后心臟瓣膜病的形成無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。近年的觀點是:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物為非甾體類抗炎藥。常用阿司匹林(乙酰水楊酸),開始劑量成人3~4g/d,小兒80~100mg/(kg?d),分3~4次口服。對心臟炎一般采用糖皮質(zhì)激素治療。常用潑尼松(強(qiáng)的松),開始劑量成人30~40mg/d,小兒1.0~1.5mg/(kg?d),分3~4次口服。病情控制后減量至10~15mg/d維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象,可于激素停止使用前2周或更長一些時間加用阿司匹林,待前者停用2~3周才停用阿司匹林。病情嚴(yán)重如合并心包炎或心肌炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5~10mg/d或氫化可的松200mg/d,至病情改善后,改口服激素治療。對一時未能確定有無心臟炎的病例,可根據(jù)雜音、心率、心律情況作出抉擇。一般來說,心尖區(qū)或主動脈瓣區(qū)有Ⅱ級以上收縮期雜音或新近出現(xiàn)舒張期雜音,或有持續(xù)性竇性心動過速,或心律失常無其他原因解釋者,應(yīng)按心臟炎處理,采用激素治療。單純關(guān)節(jié)炎的療程為6~8周,心臟炎的療程最少12周。如病情遷延者,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果,延長其療程。
4.舞蹈病的治療
應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜劑如地西泮(安定)、巴比妥類或氯丙嗪等,應(yīng)盡量避免強(qiáng)光、噪音刺激。
5.亞臨床型風(fēng)濕熱的處理
既往無風(fēng)濕性心臟炎病史者,只需定期觀察追蹤及堅持青霉素預(yù)防,無需特殊處理;如有過心臟炎或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病者,可根據(jù)化驗室檢查(如ESR、糖蛋白、CIC、抗心肌抗體、ASP和PCA試驗等)、超聲心動圖、心電圖和體征等幾方面的變化而制訂具體治療措施。①如化驗室檢查基本正常僅個別項目異常,心電圖、超聲心動圖無特殊者,應(yīng)繼續(xù)觀察,無需抗風(fēng)濕治療。②如化驗室檢查變化明顯,心電圖、超聲心動圖改變不明顯者,可注射芐星青霉素120萬U,進(jìn)行2周抗風(fēng)濕治療(一般用阿司匹林),如2周后化驗室結(jié)果回復(fù)正常,不能診斷風(fēng)濕熱,因為該病化驗室改變不可能如此迅速恢復(fù)正常,如2周化驗室改變極微,再繼續(xù)治療2周后復(fù)查有關(guān)項目。如仍不陰轉(zhuǎn),同時又有可疑癥狀或體征時,應(yīng)高度懷疑風(fēng)濕熱,需進(jìn)行治療,必要時住院觀察和處理。③化驗室檢查變化明顯,心電圖、超聲心動圖又有明顯變化而無其他原因可解釋者,雖然癥狀體征不明顯,仍應(yīng)住院觀察,作出正確診斷或作短療程治療。
6.其他療法
風(fēng)濕熱是與鏈球菌感染有關(guān)的免疫性疾病,如經(jīng)上述治療仍反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈,可試用下列措施:①易地治療,以去除鏈球菌感染和其他誘發(fā)風(fēng)濕熱發(fā)作的外界因素。②改變機(jī)體高度過敏狀態(tài),可試用免疫調(diào)節(jié)或提高機(jī)體免疫力的藥物和食物如花粉、蜂皇漿之類。
7.非藥物療法物理療法:
直流電藥物離子導(dǎo)入法、超短波電療法、微波電療法、紫外線療法、穴位紫外線照射療法、超聲療法、磁療法。
風(fēng)濕熱辨證論治
二、中藥治療
1、辨證論治
應(yīng)首先整體地觀察風(fēng)濕熱全病程各個階段的不同病情,結(jié)合中醫(yī)理論系統(tǒng)分析。本病初起是感受風(fēng)熱病邪,溫毒上受,屬中醫(yī)“溫病”范疇;游走性身痛,關(guān)節(jié)痛屬“行痹”;急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多屬“風(fēng)濕熱痹”;慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多屬“風(fēng)寒濕痹”或“瘀血痹”;心臟炎則屬“心痹”。因此在臨床辨證治療中,應(yīng)機(jī)動靈活,勿執(zhí)一端。根據(jù)“熱者寒之”的治療原則,風(fēng)濕熱總的治療大法仍以清法為主線,再根據(jù)其病程中不同階段的不同病因病機(jī)分別論治?;蚣嬉允栾L(fēng),或兼以解毒,或兼以化濕,或兼以散寒,或兼以涼血,或兼以化痰行瘀,或兼以滋陰,或兼以養(yǎng)血,或多法合而施之。
①風(fēng)熱痹:
主癥:風(fēng)熱侵襲,溫邪上受,發(fā)病多急驟易變。初期多見發(fā)熱、咽喉腫痛、口干口渴等風(fēng)熱上攻癥狀;繼而出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛,局部呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛及伴見全身發(fā)熱或濕熱蒸騰膠著之象。其熱偏盛者,關(guān)節(jié)紅腫疼痛,灼熱感明顯,發(fā)熱亦甚,皮膚可見紅斑,舌質(zhì)紅,舌苔黃干,脈滑數(shù)。其風(fēng)偏盛者,肌肉關(guān)節(jié)呈游走性疼痛,或汗出惡風(fēng),舌尖紅、苔薄黃,脈浮數(shù)或滑數(shù)。
治法:清熱解毒,疏風(fēng)通絡(luò)。
方藥:銀翹散加減。
銀花15g,連翹15g,薄荷6g,炒牛蒡子9g,板藍(lán)根30g,蘆根30g。
加減:咽喉腫痛重者,加浙貝母、射干、杏仁、僵蠶。發(fā)熱重者加葛根、柴胡、黃芩,重用生石膏。關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯者,用白虎桂枝湯加減:生石膏、知母、桂枝、白芍、忍冬藤、炒桑枝、丹皮、晚蠶砂、老鸛草等。熱毒熾盛者,酌選清瘟敗毒飲或化斑湯加減。兼濕盛者,可酌加用藿樸夏苓湯。風(fēng)邪偏盛者,加用防風(fēng)、秦艽、孺薟草、威靈仙等。
臨床體會:本證屬風(fēng)濕熱初起,由于風(fēng)熱之邪上犯,起病急,變化快,熱勢高,除咽喉疼痛外,很快出現(xiàn)皮膚紅斑及關(guān)節(jié)紅腫熱痛諸癥,并可能有敗血癥出現(xiàn)。此期若能正確及時的治療,是遏止病情發(fā)展與轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵所在,處理得當(dāng),可以治愈或減輕關(guān)節(jié)及心臟的受累,故臨床應(yīng)特別警惕,不可拘泥于一法。處方遣藥還應(yīng)注意不能純用寒涼,易致寒閉邪熱,透達(dá)之品不可不備。
②濕熱痹:
主癥:身熱不揚,周身困重,肢節(jié)煩痛或紅腫疼痛,或風(fēng)濕結(jié)節(jié),皮下硬痛,或紅疹融合成不規(guī)則斑塊,或有身腫,小便黃赤,大便黏滯,舌質(zhì)紅、苔黃厚膩,脈滑數(shù)。
治法:化濕清熱,宣通經(jīng)絡(luò)。
方藥:宣痹湯、二妙散、三仁湯加減化裁。
蒼術(shù)20g,黃柏9g,防己10g,杏仁10g,薏苡仁20g,滑石30g,茵陳15g,蠶砂15g,川牛膝10g,茯苓10g,川革薜10g,澤瀉10g。
加減:關(guān)節(jié)腫脹明顯且疼痛者,可加用活血藥,如雞血藤、當(dāng)歸等,取血行水利之意,同時可用地錦草200g,馬鞭草50g,桑枝100g,水煎局部浴洗。
臨床體會:濕為陰邪,積而為水,聚而成飲,凝而為痰,流注關(guān)節(jié)。其性重濁黏膩,易阻滯氣機(jī),化熱損傷關(guān)節(jié)、臟腑,病情遷延纏綿難愈。其治首當(dāng)調(diào)理臟腑氣機(jī),靈活運用溫、燥、化、宣、通、滲等治濕大法,或多法合用,上、中、下三焦同治,宣上、運中、滲下并施,并以中焦為重點。對臟腑氣機(jī)要顧護(hù)到肺之肅降、脾之運化、肝之疏泄、腎之開闔及三焦之氣化。
③寒濕熱痹:
主癥:體內(nèi)蘊熱,復(fù)感風(fēng)寒濕邪,致熱痹兼挾寒濕,關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛,兼見有惡風(fēng)畏冷,得溫則舒,關(guān)節(jié)晨僵、活動后減輕,舌質(zhì)紅、苔白或黃白相間,脈弦緊或滑數(shù)。
治法:化濕清熱,祛風(fēng)散寒。
方藥:桂枝芍藥知母湯和麻黃杏仁薏苡甘草湯化裁。
桂枝10g,炮附子6g,麻黃6g,防風(fēng)10g,杏仁10g,白術(shù)10g,薏苡仁30g,白芍12g,知母10g,雞血藤15g,忍冬藤15g。
加減:寒痛甚加川烏、草烏。熱重加生石膏、丹皮。虛者加用黃芪防己湯。
臨床體會:病雖屬風(fēng)寒濕熱錯雜為患,但仍有個偏盛或并重問題;以何為主,治亦有所側(cè)重。寒溫并用,化通兼施,反佐相輔,清開導(dǎo)引,審時度勢,擇善而取之。
④痰瘀熱痹:
主癥:關(guān)節(jié)腫脹疼痛,肌膚發(fā)熱,經(jīng)久不愈;或關(guān)節(jié)變形,活動不利;或皮下結(jié)節(jié),紅斑色紫暗,舌質(zhì)色暗、有齒痕,舌苔白厚或黃白相間而黏膩,脈多弦滑數(shù)。
治法:化痰清熱,祛瘀通絡(luò)。
方藥:痰瘀痹痛湯。
桂枝9g,茯苓15g,制南星9g,浙貝母12g,當(dāng)歸10g,炮山甲12g,地鱉蟲10g,片姜黃10g,馬鞭草30g,忍冬藤30g,鹿銜草20g。
加減:濕重加防己、薏苡仁。熱重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制沒藥,或加用制馬錢子粉1g沖服,或用大黑螞蟻粉3g沖服。氣虛加黃芪。
臨床體會:濕凝成痰,病邪入絡(luò)成瘀,形成痰瘀相結(jié),是本證之關(guān)鍵。化痰與消瘀聯(lián)合應(yīng)用,是其大法。雖有熱邪,佐以涼血散血,宣透痹阻之品,且不可過用寒涼,免治瘀反瘀,慎之。
⑤陰虛熱痹:
主癥:低熱,午后潮熱,倦怠乏力,口干口渴,鼻出血,心悸,煩躁,關(guān)節(jié)肌肉腫脹灼熱疼痛,脈細(xì)數(shù),舌質(zhì)鮮紅、少苔。
治法:育陰清熱,通經(jīng)活絡(luò)。
方藥:一貫煎加減。
生地12g,北沙參30g,枸杞子12g,麥冬10g,當(dāng)歸10g,白芍12g,知母10g,龜板15g,老鸛草30g,絲瓜絡(luò)20g,地骨皮10g。
加減:心氣不足,氣陰兩傷者,加西洋參、五味子、黃精。心煩不寐者,加棗仁、生龍骨、牡蠣、膽星。便干者,加首烏、桃仁等。
臨床體會:風(fēng)濕熱至陰虛陽熱偏盛階段,多為素體陰虛或熱盛傷津所致。此時心陰損傷亦重,是顧護(hù)的重點,須時刻注意因心肌炎而出現(xiàn)的臨床征象,如心慌、胸悶痛、短氣等。并可能因營血熱盛而有出血傾向。近年來由于過量不當(dāng)?shù)膽?yīng)用激素,臨床可見外浮腫、內(nèi)陰傷的體征,調(diào)治十分棘手。
⑥血虛熱痹:
主癥:面色萎白無華,頭暈,心慌,乏力,氣短,低熱、關(guān)節(jié)腫痛但不明顯,舌質(zhì)淡、苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。
治法:補血活血,養(yǎng)陰清熱。
方藥:四物湯加味。
當(dāng)歸15g,川芎9g,白芍12g,熟地12g,黃芪15g,阿膠10g(烊化兌服),雞血藤15g,炙甘草6g,忍冬藤30g。
加減:氣虛重者加西洋參、太子參,伴見腎氣虛者,加制首烏、桑寄生等。關(guān)節(jié)痹痛者,加地龍及馬錢子粉1g沖服。
臨床體會:久病傷氣耗血,血虛必有氣虛。補血時勿忘補氣,補氣不可傷陰,養(yǎng)陰不可滯膩脾胃,補養(yǎng)不可礙邪外透。
⑦營熱心痹:
主癥:持續(xù)低熱或中度發(fā)熱,晝輕夜重,身熱早涼,汗多;心悸,心前區(qū)不適,悶痛或灼痛;皮膚紅斑,皮下結(jié)節(jié),或有眼鞏膜充血及鼻腔出血;甚或面色蒼白,呼吸困難,浮腫等癥;舌質(zhì)紅或暗紅,舌苔白厚或黃白相間,脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)或疾或結(jié)代。
治法:清營解毒,救心開痹。
方藥:參珠救心丹。
西洋參9g,丹參20g,苦參15g,珍珠粉1g(沖服),蚤休20g,麥冬10g,五味子6g,生地12g,玄參12g,丹皮10g,菖蒲9g,郁金10g,天竺黃10g。
加減:風(fēng)濕熱心臟炎或心內(nèi)膜炎出現(xiàn)急性心力衰竭時,應(yīng)改用參附龍牡湯,并中西醫(yī)結(jié)合救治。
臨床體會:本癥候相當(dāng)于風(fēng)濕熱急性階段出現(xiàn)的心肌炎。其致病之因是濕毒,病理產(chǎn)物是痰瘀,結(jié)果是心臟器質(zhì)性損害,一旦罹患常伴隨終生。故此階段的治療,對病情的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸有著至關(guān)重要的意義。臨床觀察,濕蘊化毒,致血分有熱屬實,邪熱耗氣易虛,虛實夾雜,病程冗長難愈。由于氣虛衛(wèi)氣不固,又極易感邪而病情反復(fù),治療常攻補兼施。對部分住院病人,當(dāng)前使用的所謂中西醫(yī)結(jié)合治療,出發(fā)點和愿望是良好的,但由于過量的輸液及對激素的使用不當(dāng),往往事與愿違,致病情更加復(fù)雜化。臨床仍主張解熱鎮(zhèn)痛加抗生素加中醫(yī)藥辨證論治,爭取獲得良效。
2、針灸療法
由于風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)損害多有紅腫熱痛,故只針不灸,手法以瀉為主。取穴以循經(jīng)為主,或取阿是穴,忌關(guān)節(jié)腔深刺強(qiáng)刺。
①毫針:
A.主穴取曲池、陽陵泉、腰陽關(guān)、環(huán)跳、風(fēng)重者配膈俞、血海,寒重者配腎俞、關(guān)元,濕重者取陰陵泉、三陰交,化熱者取大椎、風(fēng)市、昆侖。留針15~30分鐘,留針期間每5分鐘行單方向捻轉(zhuǎn)1次。
B.辨證取穴配合循經(jīng)取穴:風(fēng)痹取風(fēng)池、風(fēng)府、膈俞、合谷、太沖;寒痹取大椎、命門、太沖、中渚;濕痹取太白、足三里、支溝、后溪;熱痹取曲池、合谷、太沖;同時按病變部位循經(jīng)取穴,如病變在陽明經(jīng),可加肩髑、阿是穴;如病變在少陽經(jīng),可加外關(guān)、陽陵泉等。按針刺常規(guī)操作,用平補平瀉法,留針20分鐘。1次/d,6次為1個療程。
C.取足三里、陰陵泉、陽陵泉,酌配阿是穴。風(fēng)寒濕痹主穴用燒山火手法,風(fēng)濕熱痹主穴用透天涼手法。1次/d,10次為1個療程。
②三棱針:
方1:病灶周圍處。
方法:用圍刺放血法。用三棱針在病灶周圍皮膚圍刺,刺破出血,如出血不暢,針后配用拔火罐拔吸,以出血為度。每周1次,以愈為度。
方2:委中、曲澤,或病灶附近穴位顯露靜脈2~3根。
方法:用點刺放血。先揉按穴位或病灶附近靜脈,使郁血聚積一處,便于施術(shù)。再用三棱針點刺之,使之出血適量。體壯宜多,體弱宜少。每周1~2次,以愈為度。
1、酒性辛熱
能祛散寒邪,如是寒濕體質(zhì)或是證屬寒濕內(nèi)阻的,可飲用一些藥酒。
2、祖國醫(yī)學(xué)中具特殊功效的蛇蟲類藥食妙品
如烏梢蛇、蝮蛇、蝎子、蜈蚣、蚯蚓、蜂房、僵蠶等,一般以浸酒、研末單味或復(fù)方做成藥膳食療,對改善風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎腫痛等證候有一定療效。
3、痹證屬風(fēng)濕熱型
食療中宜多吃清涼食品,如金銀花露、菊花茶、薏苡仁粥、綠豆、蘆根等;同時以北黃芪、忍冬藤、海風(fēng)藤、黃柏、牛膝等藥食兼用之品在食療中配餐或水煎內(nèi)服,往往可在半個月左右控制癥狀,使關(guān)節(jié)腫痛消失或減輕,關(guān)節(jié)功能改善。
4、痹證屬風(fēng)寒濕型
食療中宜用性溫?zé)嶂?,以祛除寒濕,如食用豬、牛、羊肉及骨湯等;還宜用具補氣血、益肝腎與祛風(fēng)濕之功為一體之食品、藥食兼用之品,如蛇肉、狗肉、鱔魚、雞血藤、附子、桂枝、細(xì)辛、黃芪、丹參、黃精、川芎等。
1、南方濕熱較重
如伴有濕熱之象的患者,則不宜飲酒,因為酒性原本濕熱,熱重傷肝,濕重傷脾,如再浸入附子、川烏、細(xì)辛一類的熱藥,會加重內(nèi)熱和腫痛。
2、糖類及也要少食
因為此類食物久食多食容易損傷脾胃,導(dǎo)致痰濕的滋生,從而加重病情。
3、食鹽用應(yīng)比正常人少
處于急性期有關(guān)節(jié)腫脹的患者,,因為鹽攝入過多會造成水鈉潴留,停滯于關(guān)節(jié),更會加重關(guān)節(jié)的腫脹程度。
4、風(fēng)濕熱痹型忌食溫燥傷陰食物
如生姜、大蒜、辣椒、花椒、八角、桂皮、洋蔥、荔枝、狗肉、羊肉、豬肝、豬肚等。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可通過藥物治療、物理治療、手術(shù)治療、中醫(yī)治療、生活方式調(diào)整等方式治療。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常由免疫系統(tǒng)異常、遺傳因素、感染因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌失調(diào)等原因引起。 1、藥物治療 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療主要包括非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素等。非甾體抗炎藥如布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋片等可緩解疼痛和炎癥??癸L(fēng)濕藥如甲氨蝶呤片、來氟米特片等可延緩病情進(jìn)展。糖皮質(zhì)激素如潑尼松片可短期控制嚴(yán)重癥狀。藥物治療需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,避免自行調(diào)整劑量。 2、物理治療 物理治療有助于改善關(guān)節(jié)功能,減輕疼痛。常見方法包括熱敷、冷敷、超聲波治療、電療等。熱敷可促進(jìn)血液循環(huán),緩解肌肉緊張。冷敷適用于急性炎癥期,可減輕腫脹。超聲波治療能深入組織,促進(jìn)炎癥吸收。物理治療需根據(jù)病情選擇合適的方案,避免過度治療。 3、手術(shù)治療 對于嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形或功能喪失的患者,可考慮手術(shù)治療。常見手術(shù)方式包括滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等?;で谐g(shù)適用于早期患者,可去除病變滑膜。關(guān)節(jié)置換術(shù)可恢復(fù)嚴(yán)重受損關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)治療需評估患者整體狀況,術(shù)后需配合康復(fù)訓(xùn)練。 4、中醫(yī)治療 中醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可采用中藥內(nèi)服、針灸、推拿等方法。中藥常用祛風(fēng)除濕、活血化瘀的方劑,如獨活寄生湯、桂枝芍藥知母湯等。針灸可選取足三里、陽陵泉等穴位,調(diào)節(jié)氣血運行。推拿手法可松解肌肉粘連,改善關(guān)節(jié)活動度。中醫(yī)治療需辨證施治,堅持療程。 5、生活方式調(diào)整 生活方式調(diào)整對控制病情有重要作用。保持適度運動如游泳、太極拳等可增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。飲食應(yīng)均衡營養(yǎng),多攝入富含維生素和礦物質(zhì)的食物。避免關(guān)節(jié)受涼和過度勞累,保持規(guī)律作息。戒煙限酒,控制體重,減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。定期復(fù)查,監(jiān)測病情變化。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)保持積極樂觀的心態(tài),避免精神緊張和壓力過大。日??蛇M(jìn)行關(guān)節(jié)保護(hù)性運動,如手指操、踝泵運動等,維持關(guān)節(jié)靈活性。注意防寒保暖,尤其是病變關(guān)節(jié)部位。飲食上可適當(dāng)增加富含維生素D和鈣質(zhì)的食物,如牛奶、豆制品等。避免高嘌呤飲食,防止誘發(fā)痛風(fēng)。建立規(guī)律的作息時間,保證充足睡眠。定期到醫(yī)院復(fù)查,根據(jù)病情調(diào)整治療方案。與醫(yī)生保持良好溝通,及時反饋用藥情況和癥狀變化。
風(fēng)濕性偏頭痛的癥狀主要表現(xiàn)為頭部單側(cè)或雙側(cè)搏動性疼痛,可能伴隨惡心嘔吐、畏光畏聲、頸部僵硬等癥狀。風(fēng)濕性偏頭痛通常由免疫異常、血管炎癥、環(huán)境因素、遺傳傾向、內(nèi)分泌紊亂等原因引起。 1、頭部疼痛 風(fēng)濕性偏頭痛的典型癥狀是頭部單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)搏動性疼痛,疼痛程度從中度到重度不等,可能持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。疼痛常因體力活動加重,部分患者在發(fā)作前可能出現(xiàn)視覺先兆,如閃光或鋸齒狀線條。疼痛發(fā)作期間可能對光線和聲音異常敏感,安靜黑暗的環(huán)境有助于緩解癥狀。 2、惡心嘔吐 約半數(shù)風(fēng)濕性偏頭痛患者會出現(xiàn)胃腸道癥狀,表現(xiàn)為發(fā)作期間的惡心感,嚴(yán)重時可能伴隨嘔吐。這些癥狀與偏頭痛引起的自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān),嘔吐后部分患者的頭痛癥狀可能暫時減輕。持續(xù)嘔吐可能導(dǎo)致脫水,需要及時補充電解質(zhì)溶液。 3、畏光畏聲 光敏感和聲音敏感是風(fēng)濕性偏頭痛的常見伴隨癥狀,醫(yī)學(xué)上稱為畏光和畏聲?;颊咄ǔky以忍受正常環(huán)境光線和日常音量,嚴(yán)重時連手機(jī)屏幕亮度和輕聲說話都會加劇頭痛。這種感官過敏與三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的異常激活有關(guān),佩戴墨鏡和耳塞可能提供一定緩解。 4、頸部僵硬 部分風(fēng)濕性偏頭痛患者會出現(xiàn)頸部肌肉緊張和僵硬感,這可能與顱內(nèi)血管炎癥引發(fā)的反射性肌痙攣有關(guān)。頸部不適常在頭痛發(fā)作前出現(xiàn),并可能持續(xù)至頭痛緩解后。輕柔的頸部按摩和熱敷可能幫助放松肌肉,但劇烈按壓可能加重頭痛。 5、其他癥狀 少數(shù)患者可能出現(xiàn)非典型癥狀,包括頭暈?zāi)垦?、短暫性語言障礙、肢體麻木等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。這些癥狀通常與偏頭痛導(dǎo)致的腦血流變化有關(guān),持續(xù)時間較短。若出現(xiàn)持續(xù)超過1小時的神經(jīng)功能異常,需警惕偏頭痛性腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。 風(fēng)濕性偏頭痛患者應(yīng)保持規(guī)律作息,避免已知誘發(fā)因素如特定食物、壓力、睡眠不足等。急性發(fā)作時可選擇安靜環(huán)境休息,冷敷前額或頸部可能緩解癥狀。日常飲食注意補充鎂元素和維生素B2,適量進(jìn)行瑜伽等舒緩運動有助于減少發(fā)作頻率。記錄頭痛日記有助于識別個人誘發(fā)因素,癥狀持續(xù)加重或出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)癥狀時應(yīng)及時就醫(yī)。
風(fēng)濕性心臟病通過規(guī)范治療可以控制病情發(fā)展,但已形成的瓣膜損害通常無法完全逆轉(zhuǎn)。治療方式主要有藥物治療、介入治療、外科手術(shù)、生活管理和定期隨訪。風(fēng)濕性心臟病多由鏈球菌感染引發(fā),需長期控制炎癥并預(yù)防并發(fā)癥。 1、藥物治療 藥物治療是控制風(fēng)濕性心臟病的基礎(chǔ)方案。常用藥物包括青霉素類抗生素預(yù)防鏈球菌復(fù)發(fā),如芐星青霉素;抗風(fēng)濕藥物如水楊酸制劑可緩解關(guān)節(jié)癥狀;地高辛等強(qiáng)心苷類藥物能改善心功能。合并房顫患者可能需要華法林抗凝治療。藥物需嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用,定期監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。 2、介入治療 對于特定瓣膜病變可采用經(jīng)導(dǎo)管介入治療。經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)適用于單純二尖瓣狹窄,通過導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄的瓣膜口改善血流。主動脈瓣狹窄患者可能接受經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)。介入治療創(chuàng)傷較小,但需嚴(yán)格評估適應(yīng)證。 3、外科手術(shù) 嚴(yán)重瓣膜病變需外科手術(shù)干預(yù)。二尖瓣修復(fù)術(shù)可保留自身瓣膜結(jié)構(gòu),人工瓣膜置換術(shù)適用于無法修復(fù)的病例。機(jī)械瓣耐久性好但需終身抗凝,生物瓣無須抗凝但使用壽命有限。手術(shù)方式需根據(jù)年齡、病變程度等綜合選擇。 4、生活管理 患者需保持低鹽飲食控制液體負(fù)荷,適度有氧運動增強(qiáng)心肺功能,避免劇烈運動加重心臟負(fù)擔(dān)。戒煙限酒可降低心血管風(fēng)險。注意口腔衛(wèi)生預(yù)防感染,氣候變化時做好保暖。保持情緒穩(wěn)定有助于病情控制。 5、定期隨訪 術(shù)后患者需定期復(fù)查超聲心動圖評估瓣膜功能,監(jiān)測凝血功能調(diào)整抗凝藥物劑量。出現(xiàn)氣促、水腫等癥狀需及時就診。終身預(yù)防鏈球菌感染,拔牙等有創(chuàng)操作前需預(yù)防性使用抗生素。建立長期隨訪計劃對延緩疾病進(jìn)展至關(guān)重要。 風(fēng)濕性心臟病患者應(yīng)保持均衡飲食,適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白如魚肉、豆制品,多吃新鮮蔬菜水果補充維生素。避免高脂高糖飲食控制體重,限制每日鹽分?jǐn)z入不超過5克。根據(jù)心功能分級選擇散步、太極等低強(qiáng)度運動,運動時監(jiān)測心率變化。保證充足睡眠,避免過度勞累。冬季注意防寒保暖,預(yù)防呼吸道感染。保持積極心態(tài),遵醫(yī)囑規(guī)范治療可有效維持生活質(zhì)量。
類風(fēng)濕三項檢查結(jié)果需結(jié)合類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、C反應(yīng)蛋白三項指標(biāo)綜合判斷。類風(fēng)濕因子陽性可能提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,抗CCP抗體特異性較高,C反應(yīng)蛋白反映炎癥活動度。 1、類風(fēng)濕因子 類風(fēng)濕因子是自身抗體,陽性結(jié)果可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,但健康人群、慢性感染、其他結(jié)締組織病患者也可能出現(xiàn)陽性。高滴度類風(fēng)濕因子與疾病活動度相關(guān),需結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷。檢測方法包括乳膠凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗等,不同方法參考值范圍存在差異。 2、抗CCP抗體 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷特異性較高,陽性結(jié)果具有重要參考價值。該抗體可在疾病早期出現(xiàn),有助于早期診斷。抗體水平與關(guān)節(jié)破壞程度相關(guān),持續(xù)高滴度提示預(yù)后不良。檢測多采用酶聯(lián)免疫法,結(jié)果需結(jié)合其他檢查綜合評估。 3、C反應(yīng)蛋白 C反應(yīng)蛋白是急性時相反應(yīng)蛋白,水平升高提示體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中可反映疾病活動度,數(shù)值越高說明炎癥越活躍。檢測結(jié)果受多種因素影響,需排除感染、創(chuàng)傷等其他導(dǎo)致CRP升高的因素。動態(tài)監(jiān)測CRP水平有助于評估治療效果。 4、結(jié)果綜合分析 三項指標(biāo)需聯(lián)合解讀,單一指標(biāo)異常不能確診。類風(fēng)濕因子陽性合并抗CCP抗體陽性診斷價值較高,CRP升高提示疾病處于活動期。結(jié)果判讀需結(jié)合患者關(guān)節(jié)癥狀、體征及其他實驗室檢查,必要時進(jìn)行影像學(xué)檢查輔助診斷。 5、臨床意義 類風(fēng)濕三項主要用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的輔助診斷、病情監(jiān)測和預(yù)后評估。檢查結(jié)果異常但無癥狀者需定期隨訪,有典型癥狀者應(yīng)及時就診風(fēng)濕免疫科。檢查結(jié)果正常不能完全排除疾病,臨床高度懷疑時需重復(fù)檢測或進(jìn)行其他檢查。 建議檢查前避免劇烈運動和高脂飲食,以免影響檢測結(jié)果。確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)定期復(fù)查三項指標(biāo),監(jiān)測疾病進(jìn)展。日常生活中注意關(guān)節(jié)保暖,適度活動保持關(guān)節(jié)功能,均衡飲食保證營養(yǎng)攝入。出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛加重應(yīng)及時就醫(yī)調(diào)整治療方案,避免自行用藥延誤病情。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血液檢查主要包括類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、C反應(yīng)蛋白、血沉、抗核抗體等指標(biāo)。這些檢查有助于診斷疾病活動度、評估病情嚴(yán)重程度及監(jiān)測治療效果。 1、類風(fēng)濕因子 類風(fēng)濕因子是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要血清學(xué)標(biāo)志物,屬于自身抗體類型。該指標(biāo)陽性可能提示疾病存在,但需注意健康人群也可能出現(xiàn)低滴度陽性。類風(fēng)濕因子水平與疾病活動度存在一定相關(guān)性,持續(xù)高滴度陽性往往預(yù)示關(guān)節(jié)破壞風(fēng)險增加。部分感染性疾病、其他結(jié)締組織病也可能導(dǎo)致該指標(biāo)升高。 2、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有較高特異性,可作為早期診斷指標(biāo)。該抗體陽性往往早于臨床癥狀出現(xiàn),有助于疾病早期識別??贵w水平與疾病嚴(yán)重程度相關(guān),持續(xù)陽性提示預(yù)后不良。檢測該抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷價值高于類風(fēng)濕因子。 3、C反應(yīng)蛋白 C反應(yīng)蛋白是反映炎癥活動的敏感指標(biāo),可評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動度。該蛋白水平升高提示體內(nèi)存在急性期炎癥反應(yīng),數(shù)值變化與關(guān)節(jié)腫脹疼痛程度相關(guān)。定期監(jiān)測有助于判斷治療效果,數(shù)值下降通常表示治療有效。感染、創(chuàng)傷等其他炎癥狀態(tài)也會導(dǎo)致該指標(biāo)升高。 4、血沉 血沉即紅細(xì)胞沉降率,是判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎癥活動的傳統(tǒng)指標(biāo)。血沉增快程度與疾病活動度呈正相關(guān),可作為病情監(jiān)測的參考依據(jù)。該檢查操作簡便但特異性較低,貧血、感染等因素都會影響結(jié)果。臨床常與C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測,綜合評估炎癥狀態(tài)。 5、抗核抗體 抗核抗體檢測有助于鑒別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與其他自身免疫病。部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可能出現(xiàn)低滴度陽性,但高滴度陽性需警惕重疊綜合征可能。該檢查對排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病具有重要價值。結(jié)果解讀需結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他實驗室檢查。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者除定期血液檢查外,應(yīng)注意保持關(guān)節(jié)保暖,避免寒冷刺激。適度進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,選擇游泳、太極拳等低沖擊運動。飲食宜清淡富含優(yōu)質(zhì)蛋白,適量補充維生素D和鈣質(zhì)。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,不可自行調(diào)整藥物劑量。出現(xiàn)關(guān)節(jié)明顯腫脹或晨僵加重時應(yīng)及時復(fù)診。保持規(guī)律作息,避免過度勞累,戒煙限酒有助于病情控制。
風(fēng)濕熱患兒的熱型多為弛張熱,也可能表現(xiàn)為不規(guī)則熱或持續(xù)低熱。風(fēng)濕熱通常由A組乙型溶血性鏈球菌感染引起,主要癥狀包括發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、心臟炎等。 1、弛張熱 弛張熱是風(fēng)濕熱患兒最常見的熱型,表現(xiàn)為體溫在24小時內(nèi)波動超過1攝氏度,但最低體溫仍高于正常水平。這種熱型通常與鏈球菌感染后的免疫反應(yīng)有關(guān),患兒可能伴有游走性多關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)等癥狀。治療需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用青霉素類抗生素控制感染,同時配合阿司匹林等抗炎藥物緩解癥狀。 2、不規(guī)則熱 部分風(fēng)濕熱患兒可能出現(xiàn)不規(guī)則熱型,體溫波動無規(guī)律且高低不一。這種情況多見于疾病早期或合并心臟炎時,患兒可能同時存在乏力、食欲減退等全身癥狀。醫(yī)生可能會根據(jù)病情調(diào)整治療方案,除抗生素外可能需加用潑尼松等糖皮質(zhì)激素。 3、持續(xù)低熱 少數(shù)風(fēng)濕熱患兒表現(xiàn)為持續(xù)低熱,體溫長期維持在37.5-38攝氏度之間。這種熱型常見于慢性風(fēng)濕熱或輕度心臟受累的患者,可能提示疾病處于亞急性期。除規(guī)范用藥外,需要密切監(jiān)測心電圖和心臟超聲變化,預(yù)防風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生。 4、雙峰熱 極少數(shù)風(fēng)濕熱患兒可能出現(xiàn)雙峰熱型,即24小時內(nèi)體溫出現(xiàn)兩次高峰。這種特殊熱型往往提示病情較重或存在并發(fā)癥,如舞蹈病或嚴(yán)重心臟炎。此時需住院治療,醫(yī)生可能會聯(lián)合使用抗生素、免疫抑制劑和強(qiáng)心藥物。 5、間歇熱 間歇熱在風(fēng)濕熱患兒中較為少見,表現(xiàn)為發(fā)熱期與無熱期交替出現(xiàn)。這種情況可能與治療不徹底或鏈球菌反復(fù)感染有關(guān),需要復(fù)查抗鏈球菌溶血素O滴度,必要時延長抗生素療程。同時要警惕風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的可能。 風(fēng)濕熱患兒在發(fā)熱期間應(yīng)臥床休息,保持室內(nèi)空氣流通。飲食宜清淡易消化,適當(dāng)補充優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素。家長需每日記錄患兒體溫變化,觀察有無新發(fā)皮疹或關(guān)節(jié)腫痛?;謴?fù)期要避免劇烈運動,定期復(fù)查血沉和C反應(yīng)蛋白。預(yù)防復(fù)發(fā)關(guān)鍵在于徹底清除鏈球菌感染,必要時需長期預(yù)防性使用抗生素。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)變形通常難以完全恢復(fù),但通過規(guī)范治療可以控制病情進(jìn)展并改善功能。關(guān)節(jié)變形程度、病程長短、治療時機(jī)等因素均會影響恢復(fù)效果。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以滑膜炎為主的慢性自身免疫性疾病,持續(xù)炎癥會破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì),最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。早期患者若在關(guān)節(jié)未出現(xiàn)明顯結(jié)構(gòu)破壞時接受抗風(fēng)濕治療,關(guān)節(jié)腫脹和疼痛可顯著緩解,部分功能性活動受限可能逆轉(zhuǎn)。常用藥物包括甲氨蝶呤片、來氟米特片等傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥,以及阿達(dá)木單抗注射液等生物制劑,這些藥物能抑制異常免疫反應(yīng),延緩關(guān)節(jié)破壞進(jìn)程。 對于已形成纖維性強(qiáng)直或骨性融合的晚期關(guān)節(jié)變形,藥物無法恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)。此時需評估手術(shù)指征,如滑膜切除術(shù)可清除增生滑膜組織,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能重建關(guān)節(jié)功能。但手術(shù)僅能矯正部分畸形,無法根治疾病本身??祻?fù)訓(xùn)練對維持關(guān)節(jié)活動度至關(guān)重要,包括熱敷緩解僵硬、關(guān)節(jié)被動牽拉防止攣縮、肌力訓(xùn)練增強(qiáng)穩(wěn)定性等,需在康復(fù)師指導(dǎo)下長期堅持。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)保持適度關(guān)節(jié)活動,避免過度負(fù)重或長時間保持同一姿勢。飲食需均衡營養(yǎng),適當(dāng)增加深海魚、堅果等富含歐米伽3脂肪酸的食物,有助于減輕炎癥反應(yīng)。冬季注意關(guān)節(jié)保暖,使用輔助器具減少關(guān)節(jié)壓力,定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。建議每3-6個月進(jìn)行關(guān)節(jié)超聲或磁共振檢查,及時評估病情變化,由風(fēng)濕免疫科醫(yī)生調(diào)整治療方案。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎通常從近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)開始疼痛,常見于食指、中指等手指。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期癥狀主要有晨僵、關(guān)節(jié)對稱性腫痛、活動受限等,可能由免疫異常、遺傳因素、感染因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌失調(diào)等原因引起。 1、免疫異常 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于自身免疫性疾病,免疫系統(tǒng)錯誤攻擊關(guān)節(jié)滑膜,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)?;ぴ錾鷷治g軟骨和骨骼,引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛和變形。患者可能出現(xiàn)低熱、乏力等全身癥狀。治療需使用免疫抑制劑控制病情發(fā)展,常用藥物包括甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德等。 2、遺傳因素 HLA-DR4等基因突變會增加患病風(fēng)險,有家族史者發(fā)病率明顯增高。這類患者起病往往更早,癥狀進(jìn)展更快。早期干預(yù)可延緩關(guān)節(jié)破壞,除規(guī)范用藥外,需定期監(jiān)測類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體水平。 3、感染因素 EB病毒、牙齦卟啉單胞菌等病原體感染可能誘發(fā)異常免疫反應(yīng)。感染后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫痛多呈游走性,可能伴隨咽痛、淋巴結(jié)腫大等癥狀。急性期需進(jìn)行抗感染治療,慢性期需注重口腔衛(wèi)生等預(yù)防措施。 4、環(huán)境因素 長期接觸寒冷潮濕環(huán)境、吸煙等因素可能促進(jìn)疾病發(fā)生。寒冷刺激會導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)障礙,加重炎癥反應(yīng)。患者應(yīng)注意關(guān)節(jié)保暖,戒煙并避免接觸二手煙,居住環(huán)境保持干燥通風(fēng)。 5、內(nèi)分泌失調(diào) 雌激素水平變化與疾病活動度相關(guān),女性發(fā)病率顯著高于男性。妊娠期癥狀可能緩解,產(chǎn)后易復(fù)發(fā)。更年期女性更需關(guān)注關(guān)節(jié)癥狀,必要時進(jìn)行激素水平檢測和替代治療。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)保持適度關(guān)節(jié)活動,推薦游泳、太極拳等低沖擊運動。飲食需保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入,適量補充維生素D和鈣質(zhì)。避免高糖高脂飲食,控制體重減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。關(guān)節(jié)疼痛急性期可局部冷敷,慢性期可配合物理治療。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo),監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形或功能喪失時需考慮滑膜切除、關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療。
關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕可遵醫(yī)囑使用布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋片、甲氨蝶呤片、來氟米特片、硫酸羥氯喹片等藥物。關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕可能與免疫異常、感染、遺傳等因素有關(guān),通常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀。 一、藥物1、布洛芬緩釋膠囊 布洛芬緩釋膠囊屬于非甾體抗炎藥,具有解熱鎮(zhèn)痛作用,適用于緩解關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕引起的輕至中度疼痛。該藥通過抑制前列腺素合成減少炎癥反應(yīng),但可能引起胃腸不適,長期使用需監(jiān)測肝腎功能。 2、雙氯芬酸鈉緩釋片 雙氯芬酸鈉緩釋片同樣是非甾體抗炎藥,能有效減輕關(guān)節(jié)炎癥和腫脹。其緩釋劑型可延長藥物作用時間,適合需要長期控制癥狀的患者。使用期間需注意心血管和消化道不良反應(yīng)。 3、甲氨蝶呤片 甲氨蝶呤片為改善病情的抗風(fēng)濕藥,通過抑制免疫細(xì)胞增殖減輕關(guān)節(jié)破壞。該藥需定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能,常見副作用包括口腔潰瘍、脫發(fā)等,通常作為關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕的基礎(chǔ)治療藥物。 4、來氟米特片 來氟米特片通過抑制嘧啶合成發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用,適用于活動性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕的治療。該藥起效較慢但作用持久,服藥期間應(yīng)避免接種活疫苗,育齡期女性需嚴(yán)格避孕。 5、硫酸羥氯喹片 硫酸羥氯喹片具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用,尤其適用于早期輕度關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕。長期使用需定期進(jìn)行眼科檢查以防視網(wǎng)膜病變,常見不良反應(yīng)包括皮疹和胃腸反應(yīng)。 關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕患者除規(guī)范用藥外,應(yīng)注意關(guān)節(jié)保暖,避免過度負(fù)重活動。飲食上可適當(dāng)增加富含歐米伽3脂肪酸的深海魚類,減少高嘌呤食物攝入。建議定期復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)評估病情,在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物方案。急性發(fā)作期可配合冷敷緩解腫脹,穩(wěn)定期進(jìn)行適度關(guān)節(jié)功能鍛煉。
類風(fēng)濕患者適合進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運動、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、水中運動及平衡訓(xùn)練等鍛煉方式。這些方法有助于改善關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛并延緩病情進(jìn)展。 1、低強(qiáng)度有氧運動 步行、騎自行車等低沖擊有氧運動可增強(qiáng)心肺功能,促進(jìn)全身血液循環(huán)。每周進(jìn)行3-5次,每次持續(xù)20-30分鐘為宜。運動時選擇平坦路面,穿著緩沖性能好的運動鞋,避免關(guān)節(jié)承受過大壓力。若出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹或疼痛加劇需立即停止。 2、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 針對手指、腕部等小關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí),以及肩關(guān)節(jié)畫圈運動,能維持關(guān)節(jié)靈活性。動作需緩慢輕柔,每日重復(fù)10-15次??膳浜蠠岱缶徑獬拷┖笤儆?xùn)練,避免暴力牽拉。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差,需在無痛范圍內(nèi)活動。 3、抗阻訓(xùn)練 使用彈力帶或輕量啞鈴進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練,重點強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)周圍股四頭肌、髖關(guān)節(jié)臀肌群。每組動作8-12次,每周2-3次。肌肉力量增強(qiáng)可分擔(dān)關(guān)節(jié)負(fù)荷,但需注意訓(xùn)練時保持正確姿勢,避免代償性動作導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。 4、水中運動 水中浮力可減輕關(guān)節(jié)承重,溫水還能放松肌肉。推薦進(jìn)行水中漫步、游泳等運動,水溫保持在28-32攝氏度。水的阻力能提供全方位鍛煉,特別適合中重度關(guān)節(jié)變形患者。需避免水溫過高導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重。 5、平衡訓(xùn)練 單腿站立、踮腳走等練習(xí)可改善本體感覺,降低跌倒風(fēng)險。訓(xùn)練時需扶靠穩(wěn)固支撐物,每次持續(xù)30秒至1分鐘。類風(fēng)濕患者常伴有骨質(zhì)疏松,平衡能力訓(xùn)練尤為重要。合并足部畸形的患者應(yīng)在矯形鞋墊輔助下進(jìn)行。 類風(fēng)濕患者鍛煉需遵循個體化原則,急性發(fā)作期應(yīng)減少活動量。運動前后進(jìn)行15分鐘熱敷或冷敷,穿著寬松透氣的衣物。建議選擇上午10點后鍛煉,避開晨僵嚴(yán)重時段。定期監(jiān)測血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo),與風(fēng)濕免疫科醫(yī)生保持溝通,根據(jù)病情調(diào)整運動方案。飲食上注意補充優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素D,控制高嘌呤食物攝入。